Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ (Phần 1)

ỨNG DỤNG CRYOTHERAPHY TRONG THẨM MỸ (PHẦN 1)

Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng

TÓM TẮT

Cryotherapy là một thủ thuật áp nitrogen lỏng ở nhiệt độ rất thấp lên mô sống để gây phá hủy tế bào. Đây là một lựa chọn điều trị linh hoạt cho những tổn thương lành và ác tính, ngoài ra phương pháp này rẻ, nhanh và tỉ lệ còn bệnh thấp hơn so với phẫu thuật thông thường. Cryotherapy có thể được sử dụng để điều trị rất nhiều bệnh da khác nhau và trong thực hành lâm sàng phương pháp này thường được dùng để điều trị dày sừng ánh sáng, dày sừng tuyến bã, và mụn cóc.

NỘI DUNG

• Giới thiệu
• Nguyên lí cơ bản
• Kĩ thuật và dụng cụ
• Chuẩn bị trước thủ thuật/ lựa chọn bệnh nhân
• Chống chỉ định
• Chỉ định của cryotherapy
• Tổn thương lành tính
• Tổn thương tiền ung thư
• Chăm sóc sau thủ thuật và theo dõi
• Tác dụng phụ và biến chứng
• Kết luận
• Ghi nhớ
• Tham khảo

GIỚI THIỆU

Cryotherapy là một thủ thuật áp nhiệt độ rất thấp lên mô sống để gây phá hủy cấu trúc (Pasquali 2010). Có rất nhiều phương pháp để đóng băng tổn thương đã từng được mô tả như hỗn hợp nước đá và muối, tuyết carbon dioxide, nitrous oxide, dimeth- yl ether, và propane, tuy nhiên nitro- gen lỏng có thể gây đóng bang nhanh và đạt được nhiệt độ thấp hơn nhiều (- 1960C) so với các chất trên (Kuflik và Kuflik 2012; Lawrence và Tefler 2010; Vujewich và Goldberg 2008). Ngoài ra những ưu điểm khác của nitrogen lỏng là dễ lưu giữ và không cháy.

Cryotherapy được xem là một lựa chọn điều trị linh hoạt đối với các tổn thương lành tính và ác tính, ngoài ra phương pháp này rẻ, nhanh và tỉ lệ còn bệnh thấp hơn so với phẫu thuật thông thường. Phương pháp này dễ chấp nhận đối với người già đang mắc nhiều bệnh và phụ nữ có thai. Phương pháp này có tính thẩm mỹ tốt và có thể được thực hiện ở phòng mổ hoặc phòng khám bác sĩ (Pasquali 2010). Đây là một lựa chọn điều trị ban đầu hoặc thay thế rất hữu ích (Kuflik và Kuflik 2012).

Cryotherapy có thể được sử dụng để điều trị rất nhiều bệnh ngoài da khác nhau. Ở USA, cryotherapy là phương pháp được sử dụng nhiều nhất trong điều trị dày sừng ánh sáng, dày sừng tuyến bã, và mụn cóc (Far- hangian 2015; Afsar 2015). Trong chương này, chúng tôi sẽ chỉ bàn luận về những tổn thương lành tính gây ảnh hưởng đến thẩm mỹ bệnh nhân và những tổn thương tiền ung thư.

NGUYÊN LÍ CƠ BẢN

Mục đích của cryotherapy là gây đóng băng mô da với nhiệt độ dưới 00C để gây tổn thương mô và quá trình lành diễn ra sau đó (Pasquali 2010) (hình 1). Quá trình này đưa đến những thay đổi trong cấu trúc tế bào và gây chết tế bào do những nguyên nhân sau:

• Tổn thương tế bào do nước bên ngoài tế bào bị tinh thể hóa. Đầu tiên, nước sẽ đi ra khỏi tế bào theo nồng độ thẩm thấu, làm mất nước nội bào và tổn thương tế bào. Sự đóng băng làm hình thành các tinh thể nước và những gián đoạn khác trong tế bào. Quá trình ngưng áp giữa các lần áp lạnh sẽ dẫn đến hình thành các tinh thể lớn hơn. Càng nhiều vòng áp lạnh- ngưng áp, thời gian ngưng áp lạnh càng dài, nhiệt độ càng lạnh thì tổn thương tế bào càng nhiều (Pasquali 2010; Kuflik và Kuflik 2012).
• Hiện tượng co mạch, ngừng lưu thông máu và giảm oxy. Sự hình thành các gốc tự do sau khi co mạch bù trừ góp phần gây tổn thương tế bào ((Pasquali 2010; Kuflik và Kuflik 2012; Vujewich và Goldberg 2008).
• Hiệu ứng miễn dịch: giải phóng những thành phần kháng nguyên- vấn đề còn đang tranh cải (Pasquali 2010; Lawrence và Tefler 2010).
• Thay đổi PH (Kuflik và Kuflik 2012).
• Gián đoạn chức năng đông máu (Kuflik và Kuflik 2012).

Điều trị lí tưởng là lặp lại quá trình áp lạnh- ngưng áp, áp lạnh nhanh và ngưng áp từ từ (thời gian ngưng áp lạnh thường dài hơn thời gian áp lạnh từ 2 đến 3 lần) (Kuflik và Kuflik 2012; Lawrence và Tefler 2010).

Hoại tử mô thường xảy ra ở trung tâm của vùng áp lạnh nơi có nhiệt độ từ -300C đến -400C. Quanh tổn thương sẽ có một vành mô bị tổn thương bán phần và một vài tế bào vẫn sống nhưng những tổn thương đó sẽ gây quá trình chết theo chu trình của tế bào diễn ra sau đó. Có thể sử dụng cặp nhiệt điện hoặc các điện cực ở bên trong tổn thương để theo dõi nhiệt độ (Pasquali 2010; Kuflik và Kuflik 2012), tuy nhiên không có quy chuẩn về vị trí đặt các thiết bị này (Pe- tres 1996). Trên thực tế, không nhất thiết phải đo nhiệt độ vì nhiều nghiên cứu lâm sàng đã đưa khuyến cáo về khoảng thời gian áp lạnh cần thiết cho hầu hết các loại tổn thương da phổ biến (Lawrence và Tefler 2010).

Sự đóng băng lan ra vùng quanh tổn thương rất quan trọng, vùng này được tính từ bờ của tổn thương. Với tổn thương lành tính vùng đóng băng thường từ 2-3 mm và đối với tổn thương ác tính như ung thư tế bào đáy hoặc tế bào vảy thì nên đạt ít nhất 3-5 mm hoặc nhiều hơn nếu có thể (Kuflik và Kuflik 2012).

Tế bào sắc tố là tế bào nhạy cảm với quá trình đông lạnh nhất, tế bào bị này bị phá hủy ở nhiệt độ -40C- đến -70C (xảy ra mất sắc tố, đặc biệt ở những bệnh nhân có da tối màu). Tế bào keratinocyte chết ở nhiệt độ -20 đến -300C. Tế bào sợi có sự đề
kháng hơn với nhiệt lạnh và cần nhiệt độ từ -30 đến -350C mới chết. Để phá hủy những tổn thương ác tính, cần nhiệt độ thấp hơn khoảng -600C (Vu- jewich và Goldberg 2008; Pasquali 2013). Nhìn chung, đối với những tổn thương lành tính chỉ nên gây đóng băng nông và trên thực tế tốt hơn là nên điều trị dưới mức cần thiết để tránh nguy cơ để lại sẹo hoặc mất sắt tố gây ảnh hưởng đến tính thẩm mỹ (hình 2).

Hình 1: Điều trị ung thư tế bào đáy bằng kĩ thuật phun hở. Đối với tổn thương lớn hơn, cần phải chia tổn thương thành những phần nhỏ để tăng hiệu quả điều trị.

Hình 2: Giảm sắc tố sau cryotherapy với nitrogen lỏng khi điều trị dày sừng ánh sáng ở thân mình.

Vật dẫn nhiệt giữa chất gây lạnh và tổn thương đóng vai trò quyết định đến nhiệt độ đóng băng cuối cùng. Kim loại là chất dẫn nhiệt lí tưởng, ví dụ như đồng (Pasquali 2010).
Những tổn thương tăng sừng dày có sự dẫn nhiệt kém và nên cắt lọc bất cứ lúc nào có thể trước khi áp lạnh. Điều này còn tạo sự thuận lợi khi loại bỏ các tổn thương dạng cục, hoặc những khối u lớn, để tránh chảy máu nhiều.
Mặc dù có một vài giả thiết, nhưng cơ chế đầy đủ về sự phá hủy mô do các chất gây lạnh vẫn chưa được hiểu hoàn toàn (Petres 1996).

KỸ THUẬT VÀ DỤNG CỤ

Trải qua nhiều năm, những thiết bị chứa nitrogen lỏng để tiến hành cryotherapy đã được cải tiến từ đựng trong những thùng nặng cho đến những dụng cụ dễ sử dụng, nhẹ và hiệu quả cao. Hiện tại có những bình chứa nitrogen lỏng với các thể tích 4,5,10,25,30,35, và 50 lít (Pasquali 2010).

Có một vài kĩ thuật để thực hiện cryotherapy. Việc đưa ra lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào tổn thương và người tiến hành:

• Kỹ thuật dipstick: Đây là phương pháp truyền thống, được thực hiện bằng cách nhúng bông tăm vào ly chứa nitrogen lỏng sau đó áp lên tổn thương. Cách này thường không đủ vì gây đóng băng chậm và ở lớp nông. Phương pháp này xuất hiện lâu nhất (Kuflik và Kuflik 2012). Có thể dùng phương pháp này đối với mụn cóc bé và các tổn thương tương tự (Petres 1996).
• Dùng CO2 rắn: đây là phương pháp ít phổ biến hơn. Trong phương pháp này, một viên CO2 được bọc trong khăn giấy rồi nhúng vào ace- tone và áp nhẹ lên tổn thương để gây đóng băng và lột da (“slush therapy”) (Kuflik và Kuflik 2012). Cách này có thể sử dụng cho các trường hợp mụn trứng cá thường, nang mụn, trứng cá đỏ, và mụn cóc phẳng (Kuflik và Kuflik 2012).
• Phun trực tiếp: đây là phương pháp được sử dụng thường xuyên nhất. Dụng cụ là một bình chứa nitro- gen lỏng vừa 1 tay cầm, có cò bắn, đầu phun (Kuflik và Kuflik 2012; Vujewich và Goldberg 2008; Pasqualli 2013). Có rất nhiều loại đầu phun có kích thước khác nhau. Yếu tố quan trọng quyết định đến độ lạnh gây ra được trên tổn thương là đường kích của đầu phun, phun ngắt quãng, và khoảng cách từ đầu phun đến tổn thương (Pasquali 2010). Đối với những tổn thương dày hoặc ác tính thì cần thời gian phun dài hơn, còn với những tổn thương lành tính, mỏng và teo thì thời gian này ngắn hơn (Vujewich và Goldberg 2008). Có thể phun theo cách ngắt quãng hoặc phun liên tục (Pasqualli 2013). Phun trực tiếp vào tổn thương với khoảng cách từ 1-2 cm (Kuflik và Kuflik 2012). Tổn thương nông đòi hỏi đóng băng vùng rìa từ 2-3 mm, trong khi tổn thương ác tính và tổn thương sâu đòi hỏi vùng rìa đóng băng từ 5-mm (Vujewich và Goldberg 2008). Dụng cụ phun nitrogen lỏng có thể đạt được nhiệt độ -400C ở độ sâu khoảng 12mm (Petres 1996).
• Phun trong dụng cụ hình nón: có rất nhiều kĩ thuật khác nhau, trong đó nitrogen lỏng bị giới hạn lại bên trong nón, lúc này nón đang được áp vào da. Có thể dụng nón nhựa của ống soi tai hoặc một loại nónđược thiết kế riêng (polycarbonate) cho mục đích này.
• Phun trong khoang: nitrogen lỏng được phun vào bên trong một khoang kim loại thông qua miệng kho- ang, khoang kim loại được áp chặt vào tổn thương. Quá trình sôi của nitro- gen lỏng bên trong khoang sẽ hạ thấp nhiệt độ nhiều hơn rất nhiều. Nhiệt độ âm cần thiết có thể đạt được nhanh hơn, tuy nhiên phải hết sức cẩn thận. Phương pháp này thường được tiến hành một cách giới hạn ở những tổn thương ác tính (Pasquali 2010)
• Tiếp xúc gần: Một cây bút lạnh bằng đồng được gắn vào bình chứa ni- trogen lỏng. Sau đó ống kim loại được ép vào tổn thương để phun. Cách này rất thuận lợi cho điều trị những tổn thương nhỏ và giới hạn rõ (Vujewich và Goldberg 2008).
• Nhiệt độ tiếp xúc đạt được là -400C nhưng độ sâu thu được chỉ khoảng 4 mm (Petres 1996).
• Nhíp lạnh: thường được sử dụng cho những tổn thương có cuốn như skin tag (u mềm treo) hoặc mụn cóc (Usatine 2015)
• Tiêm trong tổn thương: là phương pháp lí tưởng đối với những tổn thương lớn và sâu. Đặt một hoặc một vài kim truyền vô khuẩn vào một bờ của khối u và đâm xuyên theo tổn thương (theo trục lớn nhất, ở điểm sâu nhất của nó) cho đến khi đâm qua phía bên kia. Nitrogen lỏng sau đó được phun vào kim truyền và một trụ băng được hình thành bên trong trung tâm của tổn thương. Kĩ thuật này gây phá hủy bề mặt tối thiểu so với các phương pháp trước đó (Pasquali 2010).

THAM KHẢO
Abdel-Meguid AM, Weshahy AH, Sayed DS, Refaiy AE, Awad SM. Intrale- sional vs. contact cryosurgery in treat- ment of keloids: a clinical and immuno- histochem- ical study. Int J Dermatol. 2015;54(4):468–75.
Afsar FS, Erkan CD, Karaca S. Clinical practice trends in cryosur- gery: a retrospective study of cutane- ous lesions. Postepy Dermatol Alergol. 2015;32(2):88–93.
Chiarello SE. Cryopeeling (extensive cryosurgery) for treat- ment of actinic keratoses: an update and compari- son. Dermatol Surg. 2000;26(8):728–32.
Choudhary S, Koley S, Salodkar
A. A modified surgical technique for steatocystoma multiplex. J Cutan Aes- thet Surg. 2010;3(1):25–8.
Farhangian ME, Snyder A, Huang KE, Doerfler L, Huang WW, Feldman SR. Cutaneous cryosurgery in the United States. J Dermatolog Treat. 2015;24:1–4. [Epub ahead of print].
Gonçalves JC. Fractional cryo- surgery for skin cancer.
Dermatol Surg.
2009;35(11):1788–96.
Gurel MS, Aral BB. Effectiveness of erbium: YAG laser and cryosurgery in seborrheic keratoses: randomized, prospective intraindividual com- parison study. J Der- matolog Treat. 2015;26(5):477–80.
Kuflik EG, Kuflik JH. Cryosurgery. In: Bolognia JL, Lorizo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. 3rd ed. Edin- burgh: Elsevier; 2012. p. 2283–9.
Kumarashinghe SPW. Cryotherapy in idiopathic guttate hypomelanosis. J Dermatol. 2004;31:437–9.
Lawrence CM, Tefler NR. Der- matological surgery- cryosurgery. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s textbook of derma- tol- ogy, vol. 1., 8th ed. Hoboken: Wiley Blackwell; 2010. p. 77-39–42.
Van Leeuwen MC, van der Wal MB, Bulstra AE, Galindo- Garre F, Mo- lier J, van Zuijlen PP, van Leeuwen PA, Niessen FB. Intralesional cryotherapy for treatment of keloid scars: a pro- spective study. Plast Reconstr Surg. 2015;135(2):580–9.
Panagiotopoulos A, Chasapi V, Nikolaou V, Stavropoulos PG, Kafouros K, Petridis A, Katsambas A. Assessment of cryotherapy for the treatment of ver- rucous epidermal naevi . Acta Derm Ve- nereol. 2009;89(3):292–4.
Pasquali P, Sebastian GJ, Zouboulis CC. Cryosurgery. In: Robin- son JK, Hanke WC, Siegel DM, Fratila A, editors. Surgery of the skin-procedural dermato- logy. 2nd ed. Edinburgh: Mosby-Elsevier; 2010. p. 153–65.
Pasqualli P. Cryosurgery. In: Nouri K, editor. Dermatologic surgery step by step. West Sussex: Wiley-Black- well; 2013. p. 51–7.
Petres J, Rampel R, Robins B. Cryosurgery. In: Petres J, Rampel R, Robins B, editors. Dermatologic sur- gery. Berlin: Springer; 1996. p. 101–5. Playsangam T, Dee-Ananlap S, Swan- prakorn P. Treatment of idiopathic gut- tate hypomelanosis with liquid.