Ứng dụng Cryotherapy trong thẩm mỹ (Phần 2)

 ỨNG DỤNG CRYOTHERAPHY TRONG THẨM MỸ (PHẦN 2)

Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng

CHUẨN BỊ TRƯỚC THỦ THUẬT/LỰA CHỌN BỆNH NHÂN

Lợi ích lớn của cryotherapy là không yêu cầu phải thực hiện ở phòng mổ (Pasqualli 2010). Do đó, cách này phù hợp với những bệnh nhân đi xe lăn, hoặc đối với những người không thể ra khỏi nhà. Kĩ thuật này an toàn với những bệnh nhân mắc các bệnh lí nền như bệnh tim mạch, rối loạn chảy máu, bệnh chuyển hóa.

Nếu tổn thương nghi ngờ ác tính thì cần phải làm sinh thiết trước khi tiến hành cryotherapy. Kính soi da, siêu âm, x quang, và những test hình ảnh khác có thể cần thiết. Khi đã xác định được vị trí, kiểu, và độ dày của tổn thương, bác sĩ có thể quyết định sẽ dùng kĩ thuật nào (Pasquali 2010).

• Hầu hết các tổn thương không cần điều trị trước thủ thuật. Trong một vài trường hợp, có thể cần thiết phải sử dụng chất tiêu sừng, cạo bỏ hoặc cắt cuống tổn thương trước khi làm cryotherapy.
• Nên dùng kĩ thuật phun đối với những tổn thương có bề mặt không đều.
• Luôn làm ở vùng không có máu. Máu sẽ làm tăng nhiệt độ tại chỗ.
• Tổn thương mạch máu như u mạch hoặc dị tật mạch máu khác tốt nhất nên được điều trị bằng ống phun (xem chương “điều trị laser cho những tổn thương mạch máu”)
• Sụn và xương rất bền trước nhiệt độ lạnh.
• Trong hầu hết các trường hợp không yêu cầu gây tê tại chỗ. Tuy nhiên có thể cân nhắc dùng đối với những bệnh nhân quá căng thẳng và trẻ nhỏ (Pasqualli 2010) và trong trường hợp đông lạnh sâu (dùng kĩ thuật phun trong khoang, qua ống, trong tổn thương). Có thể hỗ trợ thủ thuật bằng cách dùng các chất bôi tê 30-60 phút trước khi tiến hành thủ thuật.
• Lấy phiếu đồng thuận làm thủ thuật là một bước quan trọng, bệnh nhân phải được tư vấn về diễn tiến sau thủ thuật, tác dụng phụ có thể và kết quả về tính thẩm mỹ (Pasquali 2010; Pasqualli 2013; Usatine 2015).
• Nếu sử dụng ốn phun, lưu ý là không được di chuyển đầu ống đang bị dính vào bề mặt da (Pasqualli 2010). Có thể dùng bất cứ vật gì đựng ít nước ấm để giải quyết trong trường hợp ống bị dính vào da (Pasqualli 2013)
• Có thể dùng phương pháp cryosurgery vi điểm để tránh gây dị dạng và sẹo co rút ở những tổn thương lớn. Quá trình được tiến hành theo giai đoạn, đầu tiên là ở trung tâm của tổn thương, sau đó giảm kích thước của khối u xuống, lặp lại thủ thuật nếu cần thiết và cho đến khi đường kính khối u nhỏ hơn 10 mm, lúc này có thể tiến hành thủ thuật như bình thường (Goncalves 2009).

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Với bác sĩ chưa có kinh nghiệm thì nên tránh dùng phương pháp này vì có thể gây tổn thương nếu không tiến hành đúng cách (Usatine 2015).

Những tổn thương có thể điều trị tốt hơn bằng những phương pháp khác như tổn thương nghi ngờ ác tính, xâm lấn (u sắc tố) (Usatine 2015).

Ung thư da tế bào đáy thể xơ cứng, thâm nhiễm, vi nốt hoặc tái phát thường rất hiếm có chỉ định làm cryotherapy như với ung thư tế bào vảy kém biệt hóa. Nếu có thì cũng chỉ được xem là một phương pháp chăm sóc giảm nhẹ mà thôi (Usatine 2015).

Vị trí không thích hợp: rảnh tai và rảnh mũi má thường có tỉ lệ tái phát cao; những vùng có tóc và râu có thể gây mất râu và tóc vĩnh viễn; bệnh nhân có phân loại da típ 4 hoặc 5 theo Fitzpatrick nên dự phòng giảm sắc tố hoặc tăng sắc tố; vùng cẳng chân thường lâu lành đặc biệt đối với những bệnh nhân có tuần hoàn da kém (Usat- ine 2015).

Xuất hiện thêm bệnh mới do tác dụng phụ của cryotherapy: bệnh gây ra do lạnh (ví dụ: cryoglobulinemia, mày đay do lạnh), bệnh Raynaud, bệnh collagen và tự miễn, giảm tiểu cầu và bệnh mủ da hoại thư (Usatine 2015; Zimmerman và Crawford 2012).

CHỈ ĐỊNH CỦA CRYOTHERAPY
Có một vài chỉ định của cryo- therapy trong lĩnh vực da liễu. Ở trên chúng tôi đã liệt kê tất cả các chỉ định và chi tiết những chỉ định thường gặp và phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng hàng ngày.

Tổn thương lành tính

• Nang mụn: Sự tiến bộ trong hiệu quả điều trị bằng thuốc đã giảm sự cần thiết phải sử dụng cryotherapy để điều trị mụn trứng cá viêm. Một vài nốt sâu có thể đáp ứng với những chu kì áp lạnh- ngưng áp trong 10-20s. Những nang nông thường chỉ cần 1 chu kì từ 5-10s, và cho kết quả rất tốt. Sau thủ thuật có thể làm đóng mài tạm thời. Ngoài ra cũng có thể điều trị với tiêm triamcinolone vào tổn thương (Usatine 2015).
• Mụn cơm có cuống: phun nitro- gen lỏng với que phun là cách nhanh và dễ dàng để điều trị tổn thương này. Dùng nhíp lạnh là phương pháp hiệu quả ít đau và đặt biệt rất hữu ích trong trường hợp tổn thương ở vùng mí mắt (Usatine 2015)
• U xơ mạch: u xơ mạch hoặc u tuyến bã là những thương tổn da trong bệnh xơ cứng não củ. Một vài báo cáo cho thấy có thể đạt kết quả tốt sau khi lặp lại một vài lần cryosurgery, nhưng với thời gian áp lạnh dài thì có thể gây giảm sắc tố. u xơ mạch có thể biểu hiện bằng những sang thương nhỏ hơn ở những bệnh nhân không có triệu chứng và có thể đáp ứng tốt với phun lạnh hoặc que tỏa lạnh (Usatine 2015).
• U mạch: những sang thương mạch máu nhỏ như u mạch do tuổi già (“anh đào”) và u mạch nhện có thể đáp ứng tốt với cryotherapy khi sử dụng que tỏa lạnh, cách này sẽ giúp nén thương tổn trong quá trình áp lạnh. Thời gian cần thiết là 10s. Trong trường hợp u mạch lớn có thể gây tê và cắt đi, sau đó áp lạnh ở nền thương tổn (Usatine 2015).
• Dày sừng lichen hóa lành tính: còn được gọi là dày sừng dạng lichen phẳng. Bệnh này thường cần phải sinh thiết để chẩn đoán. Khi đã xác định chẩn đoán, cryotherapy là một lựa chọn điều trị có hiệu quả nếu có bất kì tổn thương nào còn lại.
• Viêm sụn da cục ở tai (chon- drodermatitis nodularis helicis): trong bệnh này, ở vành tai bệnh nhân xuất hiện một tổn thương dạng nốt rất đau, nguyên nhân liên quan đến áp lực vật lí lên tai. Trước khi điều trị bằng các phương pháp phá hủy như dùng cryo- therapy thì cần phải loại trừ khả năng ung thư của tổn thương. Khi đã chắc chắn tổn thương lành tính, có thể điều trị bằng phun nitrogen lỏng trong 10-20s. Những phương pháp điều trị khác có thể sử dụng là phẫu thuật cắt bỏ hoặc tiêm steroid vào tổn thương (Usatine 2015).
• Mụn cóc virus/sùi mào gà: cryotherapy vẫn là lựa chọn chuẩn để điều trị mụn cóc do virus ở người lớn. Trẻ nhỏ có thể không có khả năng chịu đau (Usatine 2015). Thì có thể sử dụng kem bôi để gây tê tại chỗ 1-2h trước khi làm thủ thuật. Thương tổn do HPV thường nhạy cảm với thủ thuật cryotherapy và thỉnh thoảng có thể cho kết quả rất tốt chỉ trong 1 lần điều trị (Pasquali 2010).

Như đã đề cập trước đó, loại bỏ lớp keratin của mụn cóc bằng cách cạo hoặc dùng hóa chất gây li sừng có thể giúp làm tăng hiệu quả điều trị. Làm ướt vùng điều trị trước khi làm cũng giúp tăng độ lạnh của thủ thuật.

Đối với những mụn cóc thông thường, nên áp lạnh đến khi tạo thành được đường viền đóng băng quanh mụn cóc khoảng 1-2 mm và duy trì thêm khoảng 5s. Mụn cóc dạng sợi mảnh có thể điều trị với nhíp lạnh.

Kết quả đạt được tốt nhất khi khoảng cách giữa các lần điều trị là 3 tuần.
Để điều trị mụn cóc phẳng, cần cân nhắc khi sử dụng cryotherapy để điều trị vì có nguy cơ cao làm thay đổi sắc tố da.

• U xơ da: nếu sử dụng phương pháp áp lạnh thì có thể làm phẳng được những nốt xơ nhưng lại để lại vùng mất màu sau điều trị. Những ng- hiên cứu cụ thể đã cho thấy phun ni- trogen lỏng trong ít nhất 30s và hình thành được vòng đóng băng 2 mm sẽ cho kết quả tốt (Usatine 2015). Một vài tác giả lại cho rằng mỗi cycle (một lần áp) nên kéo dài 60s do bản chất xơ của tổn thương (Vujewich và Goldberg 2008).
• U nang dịch đầu chi (digital myxoid cyst): trong trường hợp này cryotherapy không phải là điều trị chuẩn, nhưng nếu lựa chọn phương pháp này để điều trị, thì cần phải tăng cường điều trị để tạo ra sự xơ hóa thành nang. Thường thì cần áp lạnh từ 2 cycle (1cycle= 1 lần áp lạnh- ngưng áp lạnh) trở lên, mỗi cycle khoảng 30s. Sau khi áp lạnh có thể xuất hiện sưng và đau. Nếu hút dịch trước khi áp lạnh, thì thời gian áp mỗi cycle ít hơn từ 10- 20s (Usatine 2015).
• U hạt vòng (granuloma fa- ciale): Điều trị bằng áp lạnh có thể làm teo hoặc loại bỏ mảng tổn thương, như được báo cáo bằng sinh thiết chẩn đoán. Khi tiến hành cryothera- py, nên tiến hành mỗi lần áp lạnh (mỗi cycle) trong 5-10s để tránh xuất hiện biến chứng mụn nước và tăng sắc tố sau viêm (Usatine 2015).
• U hạt ở mặt (granuloma fa- ciale): có thể sử dụng cryotherapy như là một liệu pháp đơn độc với mỗi lượt áp lạnh trong 10s, nhưng để đạt kết quả tốt nhất, thì có thể tiêm corti- costeroid sau khi áp lạnh.
• Bạch biến giọt (guttate leuco- derma): Hiện không có điều trị chuẩn đối với tổn thương này. Hầu hết các phương án điều trị đều giúp cải thiện không đáng kể. Ploysangam và các cộng sự đã báo cáo tỉ lệ thành công 90.8 % khi điều bằng phun lạnh trong 10s (Playsangam 1990). Kumarash- inghe báo cáo rằng áp lạnh 3-5s mỗi cycle là đủ để tạo lại sắc tố trong bệnh bạch biến vô căn. Cơ chế chính xác giúp tại tạo lại sắc tố vẫn chưa được biết rõ (Kumarashinghe 2004). Cơ chế có thể là do nitrogen lỏng phá hủy những tế bào sắc tố và tế bào sừng bất thường đồng thời cho phép những tế bào sắc tố bình thường di cư đến vùng giảm sắc tố (Kumarashighe 2004).
• U máu (hemangiomas): Ở trẻ mới sinh, nên phun lạnh áp sát với một lớp gel tiếp xúc ở giữa trong khoảng 10-20s. Có thể xuất hiện sẹo và tăng sắc tố. Sau có phương pháp điều trị mới bằng beta-blocker dạng uống hoặc bôi để điều trị u máu ở trẻ, thì phương pháp điều trị bằng cryo- therapy ít được dùng. Tuy nhiên, đây vẫn là một lựa chọn điều trị ở người lớn (Usatine 2015).
• Sẹo lồi và sẹo phì đại (xem bài “laser CO2 điều trị sẹo”): sử dụng cryo- therapy là một cách tiếp cận tốt nhưng cách này có thể thất bại và cần lặp lại thủ thuật vài lần. Có 4 cách để tiếp cận điều trị sẹo lồi (keloid) và sẹo phì đại (hypertrophic) bằng nitrogen lỏng (phun lạnh hoặc dùng que lạnh).

1. Đơn trị liệu: áp lạnh 15s trong 1 cycle với vòng đóng băng 1 mm và lặp lại thủ thuật mỗi 4-6 tuần nếu cần thiết.
2. Cryotherapy + tiêm corti- costeroids trong tổn thương: nhiều nghiên cứu báo cáo rằng phối hợp 2 phương pháp này sẽ cho tỉ lệ đáp ứng cao hơn. Tỉ lệ đáp ứng là 86.7% so với 70% nếu chỉ dùng cryotherapy đơn lẻ.
3. Phẫu thuật giảm kích thước + áp lạnh: phẫu thuật cắt bỏ bớt sẹo trong vùng sẹo (không cắt ra da lành), sau đó áp lạnh ở nền sẹo lồi.
4. Phẫu thuật giảm kích thước+ áp lạnh xuyên qua sẹo: phẫu thuật cắt bỏ bớt sẹo trong vùng sẹo (không cắt ra da lành), sau đó áp lạnh xuyên qua sẹo bằng cách sử dụng một kim rỗng đâm xuyên qua nền sẹo lồi. Sau đó bơm nitrogen lỏng qua kim. Khi dùng kĩ thuật này, phù và xuất tiết xuất hiện nhanh, bệnh nhan ít đau hơn và ít mất sắc tố hơn. Cách này cho phép thời gian giữa các lần thực hiện ngắn hơn (Usatine 2015).

Những tổn thương gần đây ngày càng đáp ứng sớm và tốt hơn. Các nghiên cứu lâm sàng ở Hy Lạp cho thấy rằng đáp ứng điều trị tốt hơn đạt được sau khi tiến hày cryotherapy bên trong tổn thương so với cryother- apy ở bên ngoài tổn thương với tỉ lệ làm phẳng tổn thương tốt hơn cũng như ít tác dụng phụ hơn (Abdel_Med- guid 2015; Weshahy và Abdel 2012).

Phương pháp trong tổn thương cũng gây tổn thương tối thiểu lên bề mặt da và bệnh nhân thấy ít đau và ngứa hơn (Choudhary 2010; van Leeuwen 2015).

• U bạch huyết: Mạc dù u bạch huyết có thể bị teo khi làm cryothera- py, nhưng khả năng hết hẳn là rất nhỏ.
• U mềm lây: Đây là một loại bệnh do nhiễm virus khá phổ biến. Số lượng tổn thương rất khác nhau có thể từ một đến vài trăm tổn thương và có thể kéo dài trong nhiều năm (Us- atine 2015). Cả kĩ thuật mở và đóng đều có thể được sử dụng (Paquali 2010). Nitrogen lỏng được áp cho đến khi màu tổn thương trở thành màu trắng và rốn sang thương là rõ nhất. Khi phun nitrogen lỏng, đưa ống phun vào vị trí trung tâm của tổn thương và tránh rung lắc trong khi phun. Trong trường hợp này, không cần thiết phải tạo ra được viền đóng băng quanh tổn thương. Sử dụng bút lạnh (probe) cho phép điều trị nhiều tổn thương trong thời gian ngắn hơn. Tổn thương sau đó có thể phù tạm thời và tẹo lại rồi bong ra.
• U nang niêm dịch: còn được gọi là u nang niêm mạc môi, thường xuất hiện ở môi dưới, kích thước bé hơn 1 cm. Tổn thương dạng này đáp ứng tốt với cryotherapy nhưng những tổn thương lớn hơn thì nên hút dịch trong nang trước. Có thể thoa gel bôi trơn trước khi tiến hành áp lạnh bằng bút lạnh 10 -20s lên tổn thương. Làm đóng băng vùng quanh tổn thương là không cần thiết (Usatine 2015).
• Sẩn hạt ngọc quanh đầu dương vật: u xơ mạch ở phía đầu dương vật thường được chẩn đoán nhầm với mụn cóc hoặc phì đại tuyến bã. Sẩn hạt ngọc thường xuất hiện ở rảnh và vành quy đầu sau tuổi dậy thì. Trong trường hợp này cryotherapy là một phương án lựa chọn nhanh và hiệu quả. Phun nitrogen lỏng 2 vòng (cycle) với đầu phun nhỏ rất hiệu quả (Usatine 2015) Sừng hóa lỗ chân lông: Hiện không có điều trị nào hoàn toàn hiệu quả và cryotherapy là một phương pháp có thể chấp nhận được mặc dù nó gây giảm sắc tố. Khuyến cáo nên phun lạnh trong thời gian ngắn khoảng 5-10s.
• U hạt sinh mủ: Nếu nghi ngờ là một trường hợp u hạt sinh mủ thì nên sinh thiết để chẩn đoán. Phụ thuộc vào kích thước tổn thương, một vòng áp lạnh có thể kéo dài từ 15s đến 45s. Đối với những tổn thương tái phát thường đòi hỏi áp lạnh nhiều vòng hơn, mỗi vòng từ 20-30s. Nếu cạo tổn thương rồi đốt điện trước khi tiến hành áp lạnh thì tỉ lệ lành cao hơn.
• U phì đại tuyến bã: Những nốt phì đại tuyến bã này có thể không cần phải điều trị, và chỉ điều trị cho mục đích thẩm mỹ. Những trường hợp này dễ nhầm lẫn với BCC (ung thư tế bào đáy) do đó, nếu nghi ngờ BCC thì bắt buộc sinh thiết để loại trừ. Điều trị bằng phun nitrogen lỏng với ống phun nhỏ ở trung tâm lõm của khố u từ 5-10s.
• Dày sừng tuyến bã: Bệnh này điều trị hiệu quả bằng cryotherapy, mặc dù cạo bằng curate là phương pháp điều trị tốt nhất cho những tổn thương lớn và dày sừng nhiều. Với tổn thương có kích thường vài mm, có thể điều trị bằng nitrogen lỏng. Và điểm cuối lâm sàng là tạo được vòng đóng băng trắng khoảng 2 mm quanh tổn thương. Thời gian mỗi cycle khác nhau tùy thuộc vào kích thước và độ dày, nhưng thường trong khoảng từ 10-20s Cạo tổn thương bằng curette sau cryotherapy cũng là một lựa chọn hữu ích (Pasquali 2010) (Hình 3).

Hình 3: Dày sừng tuyến bã: ảnh trước (a) và sau (b) 1 lần điều trị.

Laser Er: YAG là một lựa chọn thay thế để điều trị dày sừng ánh sáng (AK) chỉ trong một lần điều trị, và cho kết quả thẩm mỹ tốt hơn so với cryo- therapy (Gurel và Aral 2015).

Dermatosis papulosa nigra là một dạng biến thể của dày sừng ánh sáng, chủ yếu xuất hiện ở những người có phân loại da tối màu theo phân loại của Fitzpatrick. Nếu điều trị bằng cryotherapy ở những người này thì có nguy cơ bị tăng sắc tố cao. Trong trường hợp này, sử dụng cryotherapy nhẹ là sự lựa chọn thay thế tốt hơn (xem chương “laser CO2 cho những chỉ định khác”; “laser xâm lấn và không xâm lấn đối với da những người da tối màu”).

Đốm nâu ánh sáng: Điều quan trọng trước khi điều trị sang thương này là phải khám kĩ xem có bất kì dấu hiệu của ung thư nào không (ung thư sắc tố dạng đốm nâu). Nếu có dấu hiệu nghi ngờ, cần phải sinh thiết để loại trừ chẩn đoán.

Với những tổn thương lành tính thì cryotherapy là một sự lựa chọn nhanh và hiệu quả. Sử dụng bình phun nitrogen lỏng hoặc áp bằng tăm bông đều được. Điều trị bằng cryotherapy có nguy cơ gây tăng sắc tố sau viêm, nên bắt buộc phải bảo vệ da khỏi ánh sáng mặt trời. Cần phải điều trị thử ở vùng ít chú ý thẩm mỹ trước khi điều trị những đốm khác. Hầu hết đốm nâu nằm nông trên bề mặt, do đó chỉ cần áp lạnh 1 cycle là đủ để tạo bọng nước và đóng vảy lại (Vujewich và Goldberg 2008).

Có thể phun nitrogen lỏng trực tiếp lên đốm nâu theo hình zigzag trong 1-5s và làm đông vùng quanh tổn thương đến 1 mm.

Cryotherapy được xem là có hiệu quả làm sáng da hơn so với TCA nhưng đau và thời gian lành lâu hơn. Tỷ lệ tăng sắc tố gần như ngang nhau trong cả 2 phương pháp (Raziee 2008).
Đa u nang tuyến bã: mặc dù không phải là điều trị chuẩn trong trường hợp này, nhưng kĩ thuật phun nitrogen lỏng mở được chấp nhận như là một lựa chọn thay thế cho phẫu thuật. Một case báo cáo mô tả kĩ thuật phun nitrogen lỏng mỗi cycle 10s và u nang dẹt xuống rất nhiều sau 6 tháng (Usatine 2015).

• U tuyến mồ hôi: U tuyến mồ hôi đơn thuần chỉ là vấn đề về thẩm mỹ. Có một vài phương pháp điều trị để phá hủy u như đốt điện, laser, bôi TCA, và cryotherapy, tất cả những phương pháp trên đều cho kết quả hạn chế. Cryotherapy có thể gây phù ở quanh mắt và làm giảm sắt tố vùng điều trị; tuy nhiên cần phải test trước khi làm thủ thuật. Thời gian áp lạnh là khoảng 5s. Tiến hành thủ thuật phải cẩn thận để tránh nitrogen lỏng dính vào mắt.
• Hồ tĩnh mạch (venous lakes): có thể dùng bút lạnh hoặc phun lạnh. Lợi ích của dùng bút lạnh là có thể tạo áp lực lên hồ tĩnh mạch để điều trị phần sâu hơn của tổn thương. Thời gian áp lạnh từ 5-15s và viền đóng băng cần đạt được là 1-1.5 mm tùy theo kích thước của tổn thương.
• Bớt sùi thượng bì: hamarto- mas được đặc trưng bởi sự tăng sản của thượng bì và các cấu trúc phụ của da. Cryotherapy được xem là một phương pháp có hiệu quả trong điều trị bệnh lí này với chi phí điều trị thấp và kết quả mang lại có tính thẩm mỹ cao.
• Panagiotopoulos và cộng sự đã mô tả kĩ thuật phun mở để điều trị cho 12 bệnh nhân, thời gian mỗi cycles là 10-15s. Mười bệnh nhân được điều trị bớt thành công và không để lại sẹo sau 2-5 lần điều trị. Một bệnh nhân tái phát sau 8 tháng; một bệnh nhân có sẹo giảm sắc tố (bệnh nhân này có phân loại da V), nhưng sắc tố da xuất hiện lại sau 6 tháng (Panagiotopoulos 2009).
• U vàng: u vàng là mảng màu vàng chứa cholesterol thường ở mí mắt. Loại u này luôn lành tính và điều trị chỉ mang tính thẩm mỹ. Những lựa chọn điều trị thẩm mỹ loại u này gồm TCA 5-10%, cryotherapy, và phẫu thuật cắt bỏ. Mặc dù phẫu thuật được lựa chọn nhiều hơn, cryotherapy cũng có thể được sử dụng nhưng chắc chắn để lại nốt phù tại vị trí điều trị (Simon 2015). Nếu lựa chọn cryotherapy thì nên dùng kĩ thuật phun đóng với mỗi cycle áp lạnh 15s, và lặp lại tùy vào kích thước tổn thương.

THAM KHẢO
Abdel-Meguid AM, Weshahy AH, Sayed DS, Refaiy AE, Awad SM. Intrale- sional vs. contact cryosurgery in treat- ment of keloids: a clinical and immuno- histochem- ical study. Int J Dermatol. 2015;54(4):468–75.
Afsar FS, Erkan CD, Karaca S. Clinical practice trends in cryosur- gery: a retrospective study of cutane- ous lesions. Postepy Dermatol Alergol. 2015;32(2):88–93.
Chiarello SE. Cryopeeling (extensive cryosurgery) for treat- ment of actinic keratoses: an update and compari- son. Dermatol Surg. 2000;26(8):728–32.
Choudhary S, Koley S, Salodkar
A. A modified surgical technique for steatocystoma multiplex. J Cutan Aes- thet Surg. 2010;3(1):25–8.
Farhangian ME, Snyder A, Huang KE, Doerfler L, Huang WW, Feldman SR. Cutaneous cryosurgery in the United States. J Dermatolog Treat. 2015;24:1–4. [Epub ahead of print].
Gonçalves JC. Fractional cryo- surgery for skin cancer.
Dermatol Surg.
2009;35(11):1788–96.
Gurel MS, Aral BB. Effectiveness of erbium: YAG laser and cryosurgery in seborrheic keratoses: randomized, prospective intraindividual com- parison study. J Der- matolog Treat. 2015;26(5):477–80.
Kuflik EG, Kuflik JH. Cryosurgery. In: Bolognia JL, Lorizo JL, Schaffer JV, editors. Dermatology. 3rd ed. Edin- burgh: Elsevier; 2012. p. 2283–9.
Kumarashinghe SPW. Cryotherapy in idiopathic guttate hypomelanosis. J Dermatol. 2004;31:437–9.
Lawrence CM, Tefler NR. Der- matological surgery- cryosurgery. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s textbook of derma- tol- ogy, vol. 1., 8th ed. Hoboken: Wiley Blackwell; 2010. p. 77-39–42.
Van Leeuwen MC, van der Wal MB, Bulstra AE, Galindo- Garre F, Mo- lier J, van Zuijlen PP, van Leeuwen PA, Niessen FB. Intralesional cryotherapy for treatment of keloid scars: a pro- spective study. Plast Reconstr Surg. 2015;135(2):580–9.
Panagiotopoulos A, Chasapi V, Nikolaou V, Stavropoulos PG, Kafouros K, Petridis A, Katsambas A. Assessment of cryotherapy for the treatment of ver- rucous epidermal naevi . Acta Derm Ve- nereol. 2009;89(3):292–4.
Pasquali P, Sebastian GJ, Zouboulis CC. Cryosurgery. In: Robin- son JK, Hanke WC, Siegel DM, Fratila A, editors. Surgery of the skin-procedural dermato- logy. 2nd ed. Edinburgh: Mosby-Elsevier; 2010. p. 153–65.
Pasqualli P. Cryosurgery. In: Nouri K, editor. Dermatologic surgery step by step. West Sussex: Wiley-Black- well; 2013. p. 51–7.
Petres J, Rampel R, Robins B. Cryosurgery. In: Petres J, Rampel R, Robins B, editors. Dermatologic sur- gery. Berlin: Springer; 1996. p. 101–5. Playsangam T, Dee-Ananlap S, Swan- prakorn P. Treatment of idiopathic gut- tate hypomelanosis with liquid.