Kích thích tăng sinh collagen bằng lăn kim vi điểm (PHẦN·1)

KÍCH THÍCH TĂNG SINH COLLAGEN BẰNG LĂN KIM VI ĐIỂM (PHẦN 1)

Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng

TÓM TẮT

Xu hướng hiện nay có thể thấy được là chỉ định các kĩ thuật xâm lấn tối thiểu đơn lẻ hoặc phối hợp trong điều trị vết rạn da, sẹo và lão hóa da. Tái tạo collagen bằng lăn kim (PCIM) là một sự lựa chọn điều trị có thể giúp tái tạo collagen mà không phá hủy toàn bộ lớp thượng bì như thường thấy trong các thủ thuật xâm lấn. PCIM có thể được chỉ định cho nhiều trường hợp trong thẩm mỹ da với mục đích kích thích tái tạo collagen. Cần phải lựa chọn độ dài của kim phù hợp với độ sâu da cần gây tổn thương để điều trị bệnh. Số lượng và hướng lăn kim ở vùng được điều trị cũng phụ thuộc vào tình trạng da đang được điều trị.

NỘI DUNG

• Giới thiệu
• Nguyên lí của PCIM
• Đặc điểm của PCIM
• Thủ thuật: quy trình thực hiện và xử lí
• Kết luận
• Ghi nhớ
• Tham khảo

GIỚI THIỆU

Điều trị xâm lấn với mục đích là để kích thích tái tạo sợi collagen, giúp tái tạo lớp bì rất được ủng hộ trong thực hành da liễu. Chúng ta điều biết rằng khi loại bỏ lớp thượng bì bằng cơ học hay hóa học sẽ kích thích giải phóng các cytokine và hướng động các tế bào viêm, đưa đến việc thay thế các mô tổn thương bằng mô sẹo (Cohen 1992). Peel trung bình và sâu là một ví dụ phổ biến của điều trị xâm lấn của các bác sĩ da nhờ tác dụng kích thích sản xuất collagen không cần bàn cãi của những thủ thuật này. Peel trung bình và sâu giúp cải thiện sẹo (hình 1) và trẻ hóa da (hình 2), cải thiện cấu trúc da, độ sáng và màu sắc da vốn đã bị lão hóa theo thời gian. Tuy nhiên, thời gian hồi phục của những thủ thuật này kéo dài, ngoài ra những thủ thuật này nếu được tiến hành ở mô da nhạy cảm sẽ có xu hướng bị tăng sắc tố sau viêm và nhạy cảm ánh sáng. Hơn nữa, cũng phải đề cập đến những biến chứng quan trọng của những thủ thuật này như sẹo lồi, đỏ da kéo dài, và rối loạn sắc tố da (hình 3). Xu hướng hiện nay có thể thấy được là chỉ định các kĩ thuật xâm lấn tối thiểu đơn lẻ hoặc phối hợp nhằm giảm nguy cơ biến chứng và cho phép bệnh nhân trở về với cuộc sống bình thường sớm hơn. Lăn kim dựa vào nguyên lí tân tạo collagen với một lợi thế lớn là không phá hủy toàn bộ lớp thượng bì như trong các thủ thuật xâm lấn.

Hình 1: Hình ảnh bệnh nhân 60 ngày sau peel TCA 35% phối hợp để điều trị sẹo trứng cá.

Hình 2: Hình ảnh bệnh nhân 60 ngày sau khi peel TCA 35% phối hợp để điều trị nếp nhăn và xệ da.

Hình 3: Ảnh bệnh nhân sau 30 ngày và 60 ngày làm thủ thuật, có xuất hiện rối loạn sắc tố và đỏ da kéo dài.

Nguyên lí của PCIM

Orentreich và Orentreith (Oren- treich và Orentreith 1995) đã tạo nên một thuật ngữ subcision để mô tả một thủ thuật cắt tối thiểu vào da bằng cách sử dụng kim tiêm dưới da để điều trị sẹo lõm và nếp nhăn, với mục đích nhằm kích thích tái tạo collagen. Cũng dựa vào cơ chế là làm rách và loại bỏ collagen bị tổn thương dưới da và sự thay thế bằng những sợi collagen mới sau đó, thì những tác giả khác đã xác thực cho nghiên cứu đầu tiên đó. Gần đây, một hệ thống vi kim đã được đề xuất, nhằm tạo ra nhiều lỗ thủng trên da, đủ dài để đến được lớp bì và gây chảy máu, từ đó khởi động đáp ứng viêm để tái tạo collagen (Camirand và Doucet 1997; Fernandes 2006).

Tái tạo collagen dưới da (PCI) là một thủ thuật, giống như tên nó được gọi, bắt đầu bằng việc làm mất sự toàn vẹn của hàng rào da (làm tách rời các tế bào keratinocyte), làm kích thích tiết các cytokine như interleukin-1α (chiếm chủ yếu), interleukin-8, inter- leukin-6, TNF-α, và GM-CSF đưa đến dãn mạch da và di cư của các tế bào keratinocyte, đây là một quá trình để phục hồi tổn thương thượng bì (Bal 2008). Trong sách y khoa, quá trình lành vết thương sau khi bị tổn thương bởi kim tiêm có thể phác thảo thành 3 giai đoạn: Giai đoạn 1 (giai đoạn tổn thương) được đặt trưng bởi quá trình xâm nhập của tiểu cầu và bạch cầu trung tính, những tế nào này tiết ra yếu tố tăng trưởng tác động lên các tế bào keratinocyte và tế bào sợi (fi- broblasts) như các yếu tố TGF-α và TGF- β, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF), protein III (pro- tein khởi động của mô liên kết), và yếu tố tang trưởng mô liên kết.

Trong giai đoạn thứ 2 (giai đoạn lành), các tế bào bạch cầu trung tính được thay thế bởi các bạch cầu mono, và diễn ra quá trình tăng sinh mạch máu, thượng bì hóa và tăng tổng hợp tế bào sợi, tiếp theo đó sẽ diễn ra quá trình tổng hợp collagen III, elastin, glycosaminogly- can và proteoglycan. Đồng thời, yếu tố tăng trưởng tế bào sợ, TGF- α, và TGF- β được các tế bào bạch cầu mono tiết ra. Khoảng 5 ngày sau khi chịu tổn thương, chất nền fibronectin được hình thành cho phép collagen lắng đọng trực tiếp dưới lớp tế bào đáy của thượng bì. Trong giai đoạn thứ 3 (giai đoạn trưởng thành), collagen típ III (loại collagen được tổng hợp trong gian đoạn hồi phục) dần được thay thế bằng collagen típ I, loại collagen này bền hơn và có thể tồn tại từ 5-7 năm (Fernandes và Massimo 2008; Aust 2008a, b).

Để kích hoạt chuỗi các phản ứng viêm, vi kim phải gây tổn thương đến độ sâu 1-3mm, và lớp thượng bì phải được bảo tồn (chỉ đục lỗ, không loại bỏ hoàn toàn). Khi hàng trăm vi tổn thương được tạo ra, thì tại mỗi tổn thương máu từ lớp bì rỉ ra sẽ tạo thành một cột máu kèm với hiện tượng phù ở vùng được điều trị và do đó có thể cầm máu gần như ngay lập tức. Mức độ phản ứng của da tùy thuộc vào độ sâu của vi kim được sử dụng. Ví dụ, khi gây tổn thương ở độ sâu 1mm thì hầu như không thể nhìn thấy các điểm xuất huyết bằng mắt thường, nhưng ở độ sâu là 3mm thì có thể thấy bằng mắt thường và có thể kéo dài vài giờ. Tuy nhiên, cần phải nhớ là vi kim không cắm hết chiều dài của nó trong quá trình lăn. Chẳng hạn như vi kim có độ dài 3 mm thì chỉ có thể xâm nhập từ 1.5- 2mm (hoặc khoảng 50-70% tổng chiều dài của vi kim). Do đó, với vi kim dài 1 mm, thì tổn thương trên da sẽ bị giới hạn tại lớp da bề mặt, và ít gây ra đáp ứng viêm so với những tổn thương gây ra bởi vi kim có kích thước dài hơn (Aust 2008b; Fabroccini 2013; Lv 2006; Vander- voort và Ludwig 2008).

Đặc điểm của PCIM

Dụng cụ được sử dụng để thực hiện PCIM là một cây lăn polyethylene với 190 cây kim (số lượng kim khác nhau tùy thuộc vào nhà sản xuất) làm bằng thép không rỉ sắp xếp theo các hàng đối xứng. Độ dài của vi kim giống nhau ở các điểm trên cây lăn và dài từ
0.25 đến 2.5 mm, tùy thuộc vào loại cây lăn. Thường thủ thuật không gây nhiều khó chịu khi bôi tê, và với vi kim có độ dài dưới 1 mm (hình 4). Đối với vi kim dài hơn, khuyến cáo gây tê bằng tiêm tê theo từng vùng (Fernandes 2006).

Hình 4: Mối tương quan giữa độ dài của kim và độ sâu khi đâm vào da

Nên gây tê tại chỗ và an thần để bệnh nhân có thể thấy thỏa mái hơn khi thời gian thủ thuật kéo dài và tổn thương sâu hơn. PCIM là một thủ thuật phụ thuộc vào kĩ thuật, và kết quả cuối cùng chịu ảnh hưởng trực tiếp bởi mức độ thành thạo kĩ thuật lăn kim và mức độ quen thuộc với việc sử dụng cây lăn. Áp lực đè lên cây lăn khi tiến hành không được quá mạnh để tránh gây tổn thương những cấu trúc giải phẫu sâu hơn và gây đau nhiều cho bệnh nhân. Nên cầm cây lăn bằng ngón trỏ và ngón cái giống như cầm đôi đũa, điều khiển lực lăn bằng ngón tay cái. Lăn kim lui tới phải tại được các lỗ đâm đồng nhất (các chấm xuất huyết xuất hiện giống nhau) ở vùng được điều trị. Để đạt được đều đó, cần phải tiến hành 10-15 pass (một lượt lăn là 1 pass) theo cùng một hướng và ít nhất 4 pass chéo trong vùng lăn kim mới đủ. Theo lí thuyết, lăn 15 pass sẽ tạo được vùng tổn thương khoảng 250-300 lỗ nhỏ/ cm2.

Thời gian để có thể nhìn thấy các điểm xuất huyết rất khác nhau tùy thuộc vào độ dày của da ở vùng được điều trị và độ dài của vi kim dùng để lăn. Do đó, đối với da mỏng (thường do tổn thương ánh sáng) sẽ xuất hiện các chấm xuất huyết đồng nhất hơn da dày và xơ (ví dụ như ở bệnh nhân sẹo mụn). Trong những trường hợp này, việc lựa chọn chiều dài vi kim tùy thuộc vào loại da được điều trị và mục đích cuối cùng của thủ thuật. Hiện tại chưa có phân loại nào về tương quan giữa độ dài vi kim lăn với độ sâu tổn thương gây ra khi điều trị (Fernandes 2006; Fernandes và Massimo 2008).

Emerson Lima (2013) đã đề xuất một nghiên cứu về mối liên quan giữ độ dài vi kim lăn với độ sâu tổn thương, nghiên cứu này tiến hành trên da lợn sống (da lợn được xem là giống với da người nhất) và đang ở trong giai đoạn đầu. Nghiên cứu đã được tiến hành trên động vật thí ng- hiệm, cụ thể là trên da lợn sống. Vùng lưng phải của lợn được chia thành nhiều phần, trên các phần da đó tiến hành lăn kim lui tới trong 2-3 phút với vi kim có kích thước lần lượt là 0.5, 1, 1.5, 2 và 2.5 mm. Sau điều trị các điểm xuất huyết trên da lợn (hình 5) có thể chứng minh được rằng mức độ tổn thương trên da gây ra bởi vi kim phụ thuộc vào độ dài của nó. Kiểm tra dưới kính hiển vi trong giai đoạn 1 của quá trình lành vết thương (ngay sau khi tổn thương) có thể thấy chủ yếu là tình trạng giãn mạch, và thoát mạch của các tế bào hồng cầu.

Hình 5: Từ phải qua trái, là những vùng được lăn với kim có độ dài khác nhau.

Hình 5: Từ phải qua trái, là những vùng được lăn với kim có độ dài khác nhau.

Hình 6: Xuất huyết bề mặt bị giới hạn ở lớp bì nhú khi lăn bằng kim 0.5 mm (HE, 100x)

Hình 7: Xuất huyết sâu ở lớp bì lưới, kim lăn dài 2.5 mm (HE, 100x).

Hình 8: Xuất huyết tại vị trí đâm của kim. Vùng cận thượng bì không có sự thay đổi đáng kể (HE, 100x)

Những hiện tượng này được quan sát thấy trên bề mặt da, tác động đến lớp bì nhú với kim 0.5 mm (hình 6) và đạt đến lớp bì lưới với vi kim dài hơn 0.5 mm (hình 7). Ngoài ra mức độ máu chảy cũng thay đổi tùy theo độ dài của vi kim. Thượng bì vẫn còn nguyên vẹn khi soi dưới kính hiển vi quang học, ngoài trừ có sự xuất hiện lỗ vào của vi kim (hình 8). Dựa vào kết quả trên, tác giả đã đề xuất phân loại tổn thương gây ra bởi vi kim thành nhẹ, vừa, và sâu tùy vào độ dài của vi kim và chỉ định điều trị (bảng 1 và 2).

Bảng 1: Phân loại mức độ tổn thương gây ra bởi kim lăn
Đặc điểm kích thích	Độ dài của kim lăn
Tổn thương nhẹ	0,25 - 0,5mm
Tổn thương trung bình	1,0 - 1,5mm
Tổn thương sâu	2,0 - 2,5mm

Bảng 2: Phân loại mức độ tổn thương gây ra bởi kim lăn
Đặc điểm Kích thích	Chỉ định
Tổn thương nhẹ	Dẫn thuốc; Nếp nhăn nhỏ; Làm sáng da và cải thiện cấu trúc da.
Tổn thương trung bình	Xệ da; Nếp nhăn trung bình; trẻ hóa chung
Tổn thương sâu	Sẹo lõm; Vết rạn da; Sẹo co kéo

Tham khảo

Aust MC. Percutaneuos Colla- gen Induction therapy (PCI)- an al- ternative treatment for scars. Wrin- kles Skin Laxity. Plast Reconstr Surg. 2008a;121(4):1421–9.

Aust MC. Percutaneuos Collagen Induction therapy (PCI)- minimally in- vasive skin rejuvation with risk of hy- per- pigmatation- fact or fiction? Plast Reconstr Surg. 2008b;122(5):1553–63. Bal SM, Caussian J, Pavel S, Bou-
wstra JA. In vivo assess- ment of safety of microneedle arrays in human skin. Eur J Pharm Sci. 2008;35(3):193–202.
Brody HJ. Trichloracetic acid applica- tion in chemical peel- ing, operative techniques. Plast Reconstr Surg. 1995; 2(2):127–8.
Camirand A, Doucet J. Needle dermabrasion. Aesthet Plast Surg. 1997;21(1):48–51.
Cohen KI, Diegelmann RF, Lind- bland WJ. Wound healing: biochemical and clinical aspects. Philadelphia:
W.B. Saunders Co; 1992.
Fabroccini G, Fardella N. Acne scar treatment using skin needling. Clin Exp Dermatol. 2009;34(8):874–9.
Fernandes D. Minimally inva- sive percutaneous collagen induction. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2006;17(1):51–63.
Fernandes D, Massimo S. Com- bating photoaging with percutaneu- os collagen induction. Clin Dermatol 2008;26(2):192–9.
Lima E, Lima M, Takano D. Mi- croagulhamento: estudo experimental e classificação da injúria provocada. Surg Cosmet Dermatol. 2013;5(2):110– 4.
Lv YG, Liu J, Gao YH, Xu B. Model- ing of transdermal drug delivery with a microneedle array. J Micromech Micro- engim. 2006;16(11):151–4.
Orentreich DS, Orentreich N. Subcutaneous incisionless (subcision) surgery for the correction of depressed scars and wrinkles. Dermatol Surg. 1995;21(6):6543–9.
Vandervoort L, Ludwig A. Mi- croneedles for transdermal drug de- livery;- minireview. Front Biosci. 2008; 13(5):1711–5.
Vasconcelos NB, Figueira GM, Fonseca JCM. Estudo comparativo de hemifaces entre peelings de fenol (fór- mulas de BakerGordon e de Hetter) para a correção de rítides faciais. Surg Cosmet Dermatol. 2013;5(1):40