Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi (Phần 2)

ĐIỀU TRỊ SẸO TRỨNG CÁ Ở BỆNH NHÂN CHÂU Á (PHẦN 2)

Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng

Đọc thêm: Điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân châu Phi (Phần 1)

Sẹo lõm và sẹo tăng thể tích

Sẹo trứng cá có thể được chia thành sẹo lõm và sẹo tăng thể tích, sẹo tăng thể tích gồm sẹo lồi và sẹo phì đại [33]. Y văn thống kê cho thấy tỉ lệ giữa sẹo lõm và sẹo tăng thể tích là 3:1 [34]. Tuy nhiên ở bệnh nhân châu Phi thì tỉ lệ này có thể thấp hơn vì sẹo lồi thường có tỉ lệ cao hơn ở quần thể người châu Phi [35].

Sẹo lồi chỉ có ở người và có thể được mô tả là quá trình hình thành bất thường và lắng đọng collagen quá mức lan ra vượt quá bờ tổn thương ban đầu [5]. Các vị trí thường bị sẹo lồi gồm vùng ngực, lưng, vai và tai. Trên lâm sàng, sẹo lồi có thể đau, ngứa, bỏng rát hoặc gây hạn chế cử động [35] (hình 15.5).

HÌNH 15.5 sẹo trứng cá ở giai đoạn muộn đã có những thay đổi xơ hóa.

Mô học cho thấy sẹo có lớp bì bình thường với các sợi collagen sắp xếp ngẫu nhiễn và lỏng lẽo. Cả sẹo lồi và sẹo phì đại đều có collagen nhiều và dày hơn được kéo căng và sắp xếp trên cùng một mặt phẳng của thượng bì. Có thể thấy đảo sợi collagen lớp bì, các mạch máu nhỏ và nguyên bào sợi ở trong sẹo lồi và sẹo phì đại [36]. Sinh bệnh học của sẹo tăng thể tích liên quan đến quá trình lắng đọng quá mức của collagen và sự giảm hoạt động của enzyme collagenase (enzyme phân hủy collagen) [34].

Trong khi đó, sẹo trứng cá lõm được chia thành 3 loại khác nhau theo Jacob: ice pick, rolling và boxcar. Sẹo ice pick là loại sẹo lõm phổ biến nhất ở bệnh nhân mụn trứng cá [37]. Đôi khi rất khó phân loại sẹo trên mặt của bệnh nhân, thậm chí đối với cả chuyên gia. Sinh bệnh học của tất cả các loại sẹo lõm trên đều có liên quan đến sự tăng hoạt động của colla- genase và thiếu hụt sự lắng đọng collagen [34].

Điều trị sẹo trứng cá có thể là một trong những thủ thuật thẩm mỹ khó nhất hiện nay [38]. Khó khăn trong điều trị chỉnh sửa các tổn thương gây ra bởi mụn trứng cá viêm nặng là tổn thương có sự liên quan đến thượng bì, bì và lớp mỡ bên dưới. Mục tiêu điều trị đặt ra nên là cải thiện càng nhiều càng tốt hơn là đặt mục tiêu cải thiện hoàn toàn [39]. Sự lựa chọn các thủ thuật phẫu thuật và nội khoa sẽ được thảo luận trong phần điều trị sẹo. Các thủ thuật này được tóm tắt trong bảng 15.2.

Điều trị sẹo tăng thể tích

Bôi và tiêm steroid

Steroid là một trong những lựa chọn phổ biến để điều trị sẹo lồi và sẹo phì đại [40]. Đáp ứng lâm sàng với steroid rất khác nhau vì steroid có thể được dùng ở dạng bôi có hoặc không có gây bít tắc.

BẢNG 15.2 Phân loại sẹo trứng cá và đề xuất điều trị ở bệnh nhân da tối màu

Sẹo tăng thể tích Sẹo phì đại Sẹo lồi	Bôi hoặc tiêm steroids, tiêm ste- roid kết hợp với 5-FU, băng ép silicone, laser xung nhuộm màu (PDL)
Sẹo lõm Sẹo ice pick Sẹo boxcar Sẹo rolling	Kỹ thuật CROSS, cắt sẹo bằng dụng cụ bấm Bấm nâng sẹo hoặc ghép da (sẹo boxcar nhỏ), cắt đáy sẹo (sẹo roll- ing), lăn kim, peel hóa chất, filler da, laser tái tạo bề mặt xâm lấn và không xâm lấn.

Tác dụng phụ có thể gặp khi bôi steroid đã được biết rõ và gồm giãn mạch, bầm tím, teo da, đau hoặc thay đổi sắc tố [41]. Có một cách sử dụng steroid khác đó là tiêm vào tổn thương và phương pháp này trong nhiều năm nay vẫn là lựa chọn điều trị hàng đầu (first line) đối với sẹo lồi và sẹo phì đại. Để làm phẳng sẹo lồi, có thể sử dụng triamcinolone acetonide (TAC) nồng độ từ 10-20 mg/cc để tiêm vào sẹo. Có thể tiêm lặp lại mỗi 2-4 tuần [6]. Trong kĩ thuật tiêm steroid trong tổn thương, có thể cần phải tiêm nhiều lần với khoảng cách giữa các lần tiêm từ 1 đến vài tháng để đạt được kết quả cuối cùng và hạn chế sẹo bị teo quá mức.

Phương pháp tiêm steroid cũng có thể được sử dụng để gây teo vùng sẹo bị chỉnh sửa quá mức bằng filler vĩnh viễn. Các tác dụng phụ khác của tiêm steroid gồm hoại tử, dị ứng, bầm tím, tăng hoặc giảm sắc tố, đau tại chỗ tiêm, và giãn mạch. Trong các biến chứng trên thì giảm sắc tố là biến chứng đáng lo ngại nhất đối với các bệnh nhân da màu. Có thể hạn chế biến chứng giảm sắc tố bằng cách sử dụng lượng steroid tối thiểu, lựa chọn tiêm thử ở một số tổn thương, và thiết lập khoảng cách điều trị ít nhất 4 tuần. Việc lựa chọn các tổn thương ở những vùng ít bị để ý cho lần điều trị đầu tiên còn là cách lí tưởng để quan sát đáp ứng của da với nồng độ steroid được tiêm.

Tiêm phối hợp 5-FU và steroid vào tổn thương

Các bằng chứng y học cập nhật ủng hộ cho việc tiêm phối hợp 5-flu- orouracil (5-FU) với corticoids nhằm đạt được hiệu quả điều trị và làm giảm tác dụng phụ của steroid như đã đề cập trước đó [40]. Phương pháp phối hợp này làm tăng hiệu quả điều trị so với phương pháp laser xung nhuộm màu [42] và phương pháp cắt khâu sẹo + tiêm steroids [43]. Nồng độ các chất trong công thức phối hợp này có thể đạt được bằng cách trộn TAC 4 mg (0.1 ml TAC 40 mg/ml) với 5-FU 45 mg (0.9 ml 5-FU 50 mg/ml) [44]. Có thể sử dụng phương pháp này sau phẫu thuật để dự phòng sẹo lồi [40].

Băng ép silicone

Băng ép silicone là một lựa chọn điều trị khác đối với sẹo lồi và hạn chế sự lan rộng của sẹo lồi. Phương pháp này rất an toàn đối với người có kiểu da tối màu, mặc dù hiệu quả điều trị rất khác nhau. Kết quả thu được tùy thuộc vào mức độ làm ẩm hoặc gây bít tắc. Áp lực, nhiệt độ, gia tăng áp lực oxy, các thành phần tĩnh điện và hiệu ứng miễn dịch là các những lý do khác cho việc sử dụng phương pháp băng ép silicone. Các báo cáo hiện nay về hiệu quả điều trị của phương pháp này khá mâu thuẫn nhau [5].

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, sự cải thiện mức độ ngứa, đau và độ mềm đã được báo cáo, nhưng lại không có sự thay đổi về sắc tố cũng như mức độ gồ của sẹo được quan sát thấy [45]. Một bài viết tổng quan khác đã cho rằng mặc dù tác dụng phụ của phương pháp này hiếm khi xảy ra nhưng các tác dụng phụ vẫn có thể gặp gồm ngứa, viêm da tiếp xúc, ngâm ướt, nứt da, khô da và hôi [5].

Việc sử dụng băng ép silicone có thể không phù hợp với sẹo ở mặt vì sẽ bị để ý khi mang ra đường. Do đó, phương pháp này tốt nhất nên được sử dụng ở vùng ngực hoặc lưng, đây là những vùng có thể dễ dàng che lại bằng quần áo. Một vấn đề khác của phương pháp này đó là hầu hết các ng- hiên cứu ủng hộ việc sử dụng phương pháp này trong giai đoạn sớm của quá trình tạo sẹo hơn là trong giai đoạn sẹo muộn.

Laser xung nhuộm màu (PDL)

Hiệu quả điều trị sẹo lồi bằng PDL đã được chứng minh ở trên đối tượng bệnh nhân có tone màu da sáng. Với những cải tiến công nghệ của các thiết bị laser (công nghệ lọc tia và làm mát thượng bì) và sự điều chỉnh quy trình điều trị ở người da tối màu đã cho phép sử dụng PDL trong điều trị những ca bệnh khó. Có thể sử dụng PDL với mật độ năng lượng tương đối thấp (4.5-5.0 J/cm2, spotsize 10 mm) để điều trị sẹo lồi và sẹo phì đại với khoảng cách điều trị là 2 tháng [46]. Tác dụng phụ phổ biến nhất khi sử dụng PDL để điều trị các tổn thương mạch máu và sẹo ở người da đen là xuất hiện tăng sắc tố (PIH) thoáng qua [47] (hình 15.6).

HÌNH 15.6 Bệnh nhân với sẹo ice pick

Điều trị sẹo ice pick

Kỹ thuật tái cấu trúc sẹo bằng hóa chất

Tái cấu trúc sẹo bằng hóa chất (CROSS) là phương pháp bôi tại chỗ TCA 100% vào sẹo ice pick bằng tăm gỗ nhọn. Điểm cuối lâm sàng của phương pháp này là đạt được mức độ frosting (thường trong vòng 10 giây), thực hiện thủ thuật mỗi 1-3 tháng. Đây là kỹ thuật không đòi hỏi nhiều dụng cụ nhưng lại đạt hiệu quả điều trị cao [48].

Khunger và các cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu vào năm 2011 chứng minh tính an toàn của phương pháp này trên 30 bệnh nhân có phân loại da theo Fitzpatrick là type IV và V, những bệnh nhân này trước đó được sử dụng hydroquinone 4% mỗi sáng và tretinoin 0.025% mỗi tối. Thủ thuật được lặp lại mỗi 2 tuần với tổng số lần điều trị là 4 lần. Trên 70% bệnh nhân đạt kết quả rất tốt; có 2 bệnh nhân bị giảm sắc tố thoáng qua và 1 bệnh nhân bị tăng sắc tố [49].

Cắt sẹo bằng dụng cụ bấm

Đây là phương pháp phẫu thuật loại bỏ sẹo và thay thế nó bằng sẹo mới ít bị để ý hơn. Những sẹo mới này có thể sẽ được tiếp tục điều trị bằng laser tái tạo bề mặt để cải thiện thêm tính thẩm mỹ [50].

Chúng ta nên nhớ rằng những bệnh nhân châu Phi thường có xu hướng hình thành sẹo lồi, do đó các bác sĩ cần phải theo dõi bệnh nhân đầy đủ. Cần phải nhớ các chiến lược điều trị sẹo lồi như đã đề cập trước đó.

Điều trị các loại sẹo lõm khác

Ghép da và nâng sẹo bằng dụng cụ bấm (đối với sẹo boxcar nhỏ)

Ghép da bằng dụng cụ bấm là phương pháp được điều chỉnh từ kỹ thuật cắt sẹo bằng dụng cụ bấm. Mảnh da hiến thường được lấy từ vùng sau tai. Đây là kỹ thuật phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng của phẫu thuật viên. Nâng sẹo bằng dụng cụ bấm là kĩ thuật trung hòa giữa phương pháp cắt sẹo và ghép sẹo bằng dụng cụ bấm. Trong phương pháp này, sẹo sẽ được bấm bằng dụng cụ sinh thiết, sau đó được nâng lên và cố định ngang mức với bề mặt da xung quanh [50]. Cũng giống với tất cả các thủ thuật xâm lấn khác, thủ thuật này có thể để lại sẹo và cần phải thảo luận với bệnh nhân về vấn đề này trước khi tiến hành thủ thuật (hình 15.7)

HÌNH 15.7 Bệnh nhân với sẹo trứng cá dạng ice pick và boxcar

Cắt đáy sẹo (đối với sẹo rolling)

Sẹo rolling thường bị neo giữ bởi các bó xơ từ lớp bì hoặc hạ bì. Cắt đáy sẹo là kỹ thuật sử dụng đầu kim để cắt và giải phóng các bó xơ và tạo thành cục máu đông tại vùng điều trị nhằm giải phóng mô sẹo. Có thể cần phải điều trị nhiều lần để đạt được kết quả như mong muốn. Các biến chứng có thể gồm bầm tím, chảy máu và nhiễm trùng; nên thực hiện kỹ thuật này khi tình trạng mụn trứng cá của bệnh nhân đã ổn định để tránh tái hoạt mụn trứng cá. Mốt số tác giả đề xuất sử dụng filler da để nâng lớp bì mà không hình thành máu đông [50].

Peel hóa chất

Khác với những gì chúng ta bàn luận trong phần PIH, để điều trị sẹo lõm trứng cá cần phải tác động đến lớp bì. Điều này khiến những bệnh nhân có da tối màu có nguy cơ cao bị PIH. Có thể sử dụng kem bôi hydro- quinone vài tuần trước khi tiến hành thủ thuật để hạn chế xuất hiện PIH. Nên phối hợp peel gel glycolic acid 70% kết hợp bôi TCA 25% đè lên lớp gel tại mỗi một sẹo lõm. Lớp frosting sẽ xuất hiện, tuy nhiên không nên để lớp này xuất hiện hoàn toàn mà chỉ cần để acid tác dụng trong khoảng 2-4 phút trước khi trung hòa mặt bằng dung dịch sodium bicarbonate 1% [30].

Lăn kim

Lăn kim là kĩ thuật cho phép bác sĩ da liễu có thể tạo ra nhiều vết đâm kim hồi phục nhanh, kích thích sự sản xuất collagen và elastin thông qua phản ứng lành vết thương. Các tác dụng phụ như PIH và nhiễm trùng ít xảy ra do thượng bì vẫn còn nguyên vẹn [51]. Thủ thuật lăn kim thường được thực hiện bằng dụng cụ gọi là Dermaroller (cây lăn kim), hầu hết các hướng dẫn đều đề xuất lăn dụng cụ lăn kim từ 4 đến 6 hướng khác nhau ở trên vùng điều trị. Có thể tiến hành lăn kim mỗi 6 tuần và thủ thuật này an toàn đối với những bệnh nhân da tối màu [52]. Một vài quy trình lăn kim ở bệnh nhân type da VI và V phối hợp lăn kim với peel hóa chất, trong đó peel hóa chất được thực hiện mỗi 6 tuần trong khoảng thời gian nghỉ giữa các lần lăn kim. Kết quả thu được tốt hơn so với chỉ lăn kim một mình mà không hề làm tăng nguy cơ bị PIH [53].

Filler da

Đối với những bệnh nhân có số lượng sẹo rất ít, có thể lựa chọn phương pháp làm đầy thể tích để điều trị sẹo trứng cá. Trong thập kỉ qua, chúng ta đã chứng kiến sự ra đời của rất nhiều loại filler có thể tiêm khác nhau gồm collagen người, polylactic acid và hyaluronic acid là những loại filler tác dụng ngắn và nhiều loại filler tác dụng lâu dài như silicone (tái xuất hiện) và các loại polyacrylamides. Những chất filler này có thể khác loài, cùng loại, tự thân hoặc tổng hợp [54]. Đối với những bệnh nhân chỉ có một vài vết sẹo thì phương pháp chỉnh sửa bằng tiêm filler chứa hyaluron- ic acid có thể là phương pháp phù hợp nhất. Đối với những bệnh nhân này nên tránh việc chỉnh sửa quá mức.

Hầu như không có nghiên cứu nào đặc biệt đánh giá việc sử dụng chất filler ở bệnh nhân da màu. Tính an toàn và việc sử dụng Restylane (Galderma Laboratories), hyaluronic acid đã được nghiên cứu off-label (nghiên cứu sử dụng thuốc không theo kê đơn) trên những bệnh nhân có phân loại da theo Fitzpatrick type IV đến VI theo từng trường hợp riêng lẻ. Kết quả nghiên cứu cho thấy không có tác dụng phụ thoáng qua hoặc vĩnh viễn ở các đối tượng tham gia nghiên cứu. Nếu thực hiện đúng kĩ thuật tiêm thì những bệnh nhân có phân loại da type IV đến VI theo Fitz- patrick có thể được điều trị hiệu quả bằng phương pháp này [55].

Laser vi điểm xâm lấn và không xâm lấn

Khi sử dụng laser và ánh sáng trong điều trị sẹo trứng cá, thì những bệnh nhân da tối màu sẽ có nguy cơ bị tác dụng phụ cao hơn do sự hấp thu năng lượng đồng thời của lượng lớn melanin ở lớp đáy thượng bì. Những tác dụng phụ này gồm mất sắc tố vĩnh viễn, thay đổi cấu trúc da, sẹo và teo da tại chỗ. Ngoài ra, melanin thượng bì còn hấp thu năng lượng cạnh tranh do đó làm giảm tổng năng lượng của laser và ánh sáng khi tiếp cận đến các tổn thương ở lớp bì.

Khi điều trị bệnh nhân da tối màu thì bắt buộc chúng ta phải xem xét điều chỉnh mức năng lượng cũng như bước sóng phù hợp. Mức năng lượng nên được cài đặt ở chế độ bào tồn, sử dụng ngưỡng năng lượng tối thiểu cần thiết để đạt được hiệu mong muốn lên mô da ở mỗi bệnh nhân. Nên bắn kiểm tra tại một điểm trước khi tiến hành điều trị toàn bộ khuôn mặt. Khi điều trị ở bệnh nhân da tối màu, thà là sử dụng năng lượng dưới ngưỡng còn hơn là gây tổn thương nhiệt quá mức. Tất cả những lí do trên khiến cho việc điều trị ở người da tối màu khó có thể đạt được hiệu quả lâm sàng như mong muốn [56,57]. Hệ số hấp thụ của melanin sẽ giảm theo cấp số nhân khi bước sóng tăng lên [58]. Do đó, để tạo ra hệ thống laser an toàn hơn thì cần phải sử dụng bước sóng ít bị hấp thu bởi melanin nội sinh nhưng vẫn đạt được hiệu quả như mong muốn [59].

Tái tạo bề mặt bằng laser có thể là một cách tiếp cận hiệu quả để cải thiện tình trạng sẹo lõm ở bệnh nhân có kiểu da tối màu. Một số tài liệu đã báo cáo về tính an toàn lâu dài trong việc sử dụng laser CO2 năng lượng cao chế độ quét và xung hoặc laser xung ngắn và xung dài Er: YAG để điều trị ở những bệnh nhân da tối màu [60]. Laser vi điểm ưu thế hơn so với laser không vi điểm truyền thống trong điều trị ở người có kiểu da tối màu do trong laser vi điểm lớp thượng bì vẫn còn nguyên vẹn cho phép thời gian phục hồi nhanh hơn và giảm thiểu tối đa tác dụng phụ [33].

Tái tạo bề mặt bằng laser CO2 vẫn là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sẹo trứng cá ở mặt với sự cải thiện đáng kể trên lâm sàng cũng như mô học. Sử dụng laser CO2 trong tái tạo bề mặt còn mang lại thêm lợi ích khác nữa đó là làm săn chắc collagen thông qua tác dụng nhiệt lên các sợi col- lagen ở lớp bì. Để hạn chế tối đa nguy cơ bị tác dụng phụ, tốt nhất là tránh bắn trùng lặp hoặc bắn trùng lặp laser lên cùng một vị trí. Nếu bệnh nhân có sẹo ở vùng ngực hoặc cổ thì nên tránh tái tạo bề mặt ở những vùng này do quá trình tái tạo thượng bì diễn ra chậm (vì những vùng này có tỉ lệ các đơn vị nang lông- tuyến bã thấp) và nguy cơ để lại sẹo cao [60]. Độ dài bước sóng của laser CO2 là 10600 nm và chromophore (mục tiêu hấp thụ) của nó là nước nội bào và ngoại bào. Nguy cơ tăng sắc tố có thể gặp ở tất cả các phân loại da khi bắn laser CO2, tuy nhiên tỉ lệ này cao hơn ở những người có tone màu da tối [61].
Laser Er: YAG có thể tạo ra hiệu quả điều trị tương tự như laser CO2 trong khi có thể giảm tỉ lệ biến chứng. Trong laser Er: YAG, bước sóng phát ra được được thiết kế để hấp thu một cách hiệu quả và nông trên bề mặt, đồng thời độ rộng xung ngắn giúp hạn chế mức độ hoại tử nhiệt. Do đó, sử dụng laser Er: YAG có thể rút ngắn thời gian hồi phục, giảm đỏ da sau điều trị, và giảm nguy cơ bị mất sắc tố [62, 63]. Tác dụng phụ phổ biến nhất sau tái tạo bề mặt bằng laser là tăng sắc tố thoáng qua và tỉ lệ của biến chứng này là 1/3 trên tất cả các bệnh nhân. Điều quan trọng cần phải lưu ý là tỉ lệ của biến chứng này sẽ tăng đến 68%-100% ở những bệnh nhân có phân loại da tối màu [64].

Một nghiên cứu ở Hàn Quốc được tiến hành chỉ trên đối tượng bệnh nhân da tối màu (có phân loại da theo Fitzpatrick từ III-V) để đánh giá hiệu quả mô học và lâm sàng của laser Er: YAG xung dài trong điều trị sẹo lõm trứng cá. Trong nghiên cứu này, 35 bệnh nhân sẹo lõm được điều trị với laser xung dài Er: YAG. Sau điều trị có 10 bệnh nhân (36%) đạt kết quả rất tốt, 16 bệnh nhân (57%) đạt kết quả tốt, và 2 bệnh nhân (7%) đạt kết quả khá. Đỏ da xuất hiện ở tất cả các bệnh nhân sau điều trị laser và có 15 bệnh nhân (54%) đỏ da kéo dài trên 3 tháng. PIH xuất hiện ở 8 bệnh nhân (29%). Tuy nhiên, biến chứng tăng sắc tố nhạt dần và biến mất trong vòng 3 tháng. Không có bệnh nhân nào bị sẹo, nhiễm trùng hoặc viêm da tiếp xúc. Kết quả nghiên cứu này đã chỉ ra rằng tái tạo bề mặt bằng laser Er: YAG xung dài có thể là lựa chọn điều trị hiệu quả và an toàn khi điều trị sẹo lõm ở những bệnh nhân da tối màu type III-V [65]. Vì không có bất kì số liệu nào về điều trị laser này ở bệnh nhân châu Phi nên cần phải tiếnhành nhiều nghiên cứu trước khi cân nhắc đưa ra lựa chọn điều trị phù hợp cho những bệnh nhân da tối màu.

Điểm lưu ý đặc biệt quan trọng là cần phải tránh nắng nghiêm ngặt và luôn sử dụng chống nắng phổ rộng trước và sau điều trị [66]. Có thể sử dụng một số thuốc bôi trước khi tiến hành thủ thuật để làm tăng hiệu quả sau điều trị thông qua tác dụng làm giảm nguy cơ bị PIH. Có nhiều ý kiến trái chiều liên quan đến việc điều trị tiền thủ thuật với hydroquinone, tretinoin hoặc glycolic acid để làm giảm tỉ lệ tăng sắc tố sau tái tạo bề mặt bằng laser xâm lấn ở tất cả các phân loại da [67]. Tuy nhiên, sử dụng thuốc bôi tretinoin, hydroquinone, và steroid nhẹ được cho là bước chăm sóc quan trọng sau thủ thuật laser, đặc biệt là ở bệnh nhân da tối màu [65]. Retinoic acid có tác dụng làm tăng tốc độ tái tạo thượng bì và làm giảm tỉ lệ sản xuất melanin sau khi giai đoạn đầu của quá trình lành vết thương diễn ra hoàn tất [68]. Đối với người da tối màu, thì dù retinoic acid có thể không thực sự làm giảm tỉ lệ PIH sau điều trị nhưng nó có thể làm giảm độ nặng và thời gian tồn tại của biến chứng này.

Một phương pháp tiếp cận khác là sử dụng công nghệ laser không xâm lấn mới hơn mà có thể vừa làm tăng hiệu quả vừa tăng mức độ an toàn khi điều trị ở bệnh nhân có kiểu da tối màu. Loại laser này có tỉ lệ thay đổi sắc tố thấp hơn khi so sánh với các công nghệ laser xâm lấn do đó càng thuyết phục hơn khi lựa chọn điều trị ở những bệnh nhân có kiểu da tối màu. Các loại laser này ít gây tổn thương quá mức, hạn chế được các tác dụng phụ (PIH, thời gian phục hồi) tuy nhiên lại không hiệu quả bằng laser xâm lấn và cần điều trị nhiều lần hơn [64]. Đặc biệt, bệnh nhân sẽ được điều trị vài lần với khoảng cách điều trị là một tháng. Các loại laser không xâm lấn này có thể tạo ra các tổn thương nhiệt có kiểm soát ở lớp bì, rồi gây viêm, tăng điều hòa cytokine, và tăng sinh nguyên bào sợi để giúp cải thiện sẹo.

Ly giải quang nhiệt vi điểm là một khái niệm mới gần đây được giới thiệu và thảo luận vào năm 2004 [69]. Đây là một trong những công nghệ mới nhất được ứng dụng để tái tạo bề mặt và điều trị sẹo lõm ít nguy cơ bị tác dụng phụ [64]. Thiết bị này tạo ra các cột tổn thương nhiệt ở lớp bì gọi là vùng điều trị vi điểm (MTZ) nơi có sự hoại tử lớp thượng bì tại chỗ và sự biến tính của các sợi collagen. Quá trình lành thương diễn ra nhanh nhờ các tế bào lớp bì và thượng bì ở vùng mô nguyên vẹn xung quanh mỗi vùng MTZ. Do thiết bị này vẫn để lại những vùng da lành thay vì bốc hơi toàn bộ nên nhìn chung ít biến chứng hơn so với laser CO2 [70].

Một nghiên cứu trên 53 bệnh nhân (Fitzpatrick I-V) được điều trị sẹo lõm mức độ nhẹ đến trung bình bằng laser vi điểm erbium-doped 1550 nm với liệu trình vài lần bắn. Quá trình đánh giá mù đôi dựa vào hình ảnh cho thấy 91% bệnh nhân có sự cải thiện 25%-50% sau 1 lần điều trị, trong khi đó 87% bệnh nhân trải qua 3 lần điều trị có sự cải thiện 51%-75%. Các yếu tố tuổi, giới tính và phân loại ánh sáng da (I-V) không thay đổi kết quả và kết quả điều trị được duy trì sau 6 tháng theo dõi [71].

Alajlan và Alsuwaidan đã công bố một nghiên cứu hồi cứu được tiến hành ở Ả Rập vào năm 2011, trong nghiên cứu này họ đã so sánh 45 bệnh nhân bị sẹo lõm được điều trị bằng laser erbium fiber vi điểm không xâm lấn (NAF) 1550 nm với 37 bệnh nhân được điều trị bằng laser CO2 vi điểm xâm lấn (AF). Tất cả các bệnh nhân đều có phân loại da theo Fitz- patrick từ III-V, khoảng cách điều trị của NAF là mỗi tháng (số lần điều trị trung bình: 5 lần) và khoảng cách điều trị của AF là mỗi 2 tháng (thời gian điều trị trung bình: 2,5 lần), các bệnh nhân bắt đầu được sử dụng kem làm trắng chứa hydroquinone tại thời điểm giữa của quá trình điều trị. Thông thường, những bệnh nhân có sẹo lõm sâu hơn thường được điều trị với AF hơn là NAF. Quá trình đánh giá thông qua sự cải thiện trên hình ảnh, mức độ hài lòng của bệnh nhân, và tác dụng phụ. Kết quả nghiên cứu như sau: mức độ cải thiện và thang điểm hài lòng của bệnh nhân giống nhau giữa hai nhóm, kem bôi hydroquinone cho thấy làm giảm đáng kể mức độ PIH và chỉ có 1 bệnh nhân được điều trị bằng AF có PIH thoáng qua và biến chứng này biến mất trong vòng 3 tháng [72]. Thêm một lần nữa, chúng ta không có bất kì số liệu nào về sử dụng các loại laser này ở người châu Phi, do đó đây không phải là khuyến cáo điều trị sẹo trên những đối tượng này (hình 15.8).

HÌNH 15.8 mụn trứng cá do dùng sáp tóc ở vùng trán. Nếu không tìm ra được nguyên nhân làm nặng thêm tình trạng mụn hoạt động thì hiệu quả điều trị các hậu quả của mụn sẽ bị giảm.

Mụn trứng cá dạng nang nốt thường đeo bám bệnh nhân vì dạng này dễ để lại sẹo. Sử dụng retinoid hệ thống như isotretinoin là một lựa chọn điều trị đối với tình trạng mụn trứng cá dạng nang, nốt ở bệnh nhân [6]. Cho đến bây giờ, các nghiên cứu cho thấy việc sử dụng isotretinoin ở người da màu là tương đối thấp [74]. Điều trị sớm bằng isotretinoin cho bệnh nhân da màu bị mụn trứng cá vừa và nhẹ có thể được điều chỉnh trong một số trường hợp như là cách để làm giảm nguy cơ hình thành PIH và sẹo lồi [76]. Khô da là tác dụng phụ thường thấy của isotretinoin và đều này đặc biệt quan trọng ở người da màu vì khô da có thể gây ra PIH. Có thể sử dụng corticosteroid bôi và dưỡng ẩm để làm giảm tác dụng phụ này [6].
Như đã bàn luận trước đó, điều trị mụn trứng cá sớm và triệt để cho bệnh nhân da đen có thể làm giảm nguy cơ PIH và sẹo. Mục tiêu là thực hiện điều trị theo phương pháp an toàn, không gây kích ứng da cho bệnh nhân. Hiện đang có một vài chiến lược điều trị có thể áp dụng cho người da đen hiện nay (bảng 15.3).

Bảng 15.3 Mục tiêu điều trị mụn trứng cá ở bệnh nhân da đen

Điều trị triệt để dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng mụn trứng cá hiện tại Giảm thiểu nổi thêm sang thương mụn mới Giảm nguy cơ bị PIH và sẹo lồi Tối đa hóa khả năng dung nạp của bệnh nhân Điều chỉnh kỳ vòng của bệnh nhân về thời gian điều trị Xác định và tránh sử dụng các sản phẩm mỹ phẩm gây mụn (ví dụ như mụn do dùng sáp tóc)

Tóm tắt

Trong điều trị sẹo trứng cá ở bệnh nhân người châu Phi, thì dự phòng mụn trứng cá là chìa khóa. Trong khi sự tồn tại sắc tố sâu đóng vai trò trong các trường hợp PIH ở người châu Phi thì tất cả các yếu tố góp phần tạo thành sẹo lại không được biết đến. Các bệnh nhân da đen có nguy cơ cao bị PIH, sẹo lõm, sẹo phì đại và sẹo lồi.

Lựa chọn điều trị PIH và sẹo do trứng cá cần phải được cân nhắc đến nhiều yếu tố: giá cả, mức độ tổn thương, mục tiêu của bác sĩ, mong muốn của bệnh nhân, tác dụng phụ có thể, và ảnh hưởng của tình trạng bệnh lên tình cảm và tâm sinh lý của bệnh nhân. Các tác dụng phụ cần phải được cân đo với lợi ích, đặc biệt là ở những người da đen do họ có xu hương dễ bị tác dụng phụ hơn khi điều trị sẹo trứng cá. Theo dõi sát bệnh nhân, nhấn mạnh việc cần phải tuân thủ việc không sử dụng các sản phẩm mỹ gây kích ứng da, không tạo cồi mụn và các sản phẩm chăm sóc tóc sẽ góp phần mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn.

Quan trọng nhất là cần phải có sự đồng thuận giữa bác sĩ và bệnh nhân về mục tiêu điều trị thực tế. Vì sẹo trứng cá là một trong những vấn đề khó điều trị nhất, đặc biệt là ở bệnh nhân da đen. Mục tiêu thường được đặt ra đó là đạt được sự cải thiện chứ không phải là điều trị hoàn toàn sẹo mụn.

Tài liệu tham khảo

1. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. National ambulatory

medical care survey. http://www.cdc.gov/nchs/about/major/ahcd/ Plnamcsdes.htm (Accessed June 25,

2018).

2. Jacob CI, Dover JS, Kaminer MS. Acne scarring: A classication system and review of treatment options.

J Am Acad Derma. 2001;45:109–17.

3. Pochi PE. The pathogenesis and treatment of acne. Annu Rev Med. 1990;41:187–98.

4. Koo J. The psychosocial impact of acne: Patients’ perceptions. J Am Acad Dermatol. 1995;32(Suppl): S26–30.

5. Rivera A. Acne scarring: A review and current treatment modalities. J Am Acad Dermatol. 2008;59(4):659–76.

6. Callender, VD. Considerations for treating acne in ethnic skin. Cutis. 2005;76(2 Suppl):19–23.

7. Alexis AF, Sergay AB. Taylor SC. Common dermatologic disorders in skin of color: A comparative

practice survey. Cutis. 2007;80(5):387–94.

8. Taylor SC. Epidemiology of skin disease in ethnic populations. Dermatol Clin. 2003;21:601–7.

9. Perkins AC, Cheng CE, Hillebrand GG et al. Comparison of the epidemiology of acne vulgaris among Caucasian, Asian, Continental Indian and African American women. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2011;25(9):1054–60.

10. Callender VD, Alexis AF, Daniels SR. Racial differences in clinical characteristics, perceptions and behaviors, and psychosocial impact of adult female acne. J Clin Aesthet Dermatol. 2014;7(7):19–31.

11. Halder RM, Grimes PE, McLaurin CI, Kress MA, Kenney JA. Incidence of common dermatoses in a

predominantly black dermatologic practice. Cutis. 1983;32:388–90.

12. Taylor SC, Cook-Bolden F, Rahman Z, Strachan D. Acne vulgaris in skin of color. J Am Acad Dermatol.

2002;46(Suppl):S98–106.

13. McMichael AJ. Diagnosis and treatment of acne vulgaris. Monthly Prescribing Reference. 2004 ed.

 14. Shaffer JJ, Taylor SC, Cook-Bolden F. Keloidal scars: A review with a critical look at therapeutic options.

J Am Acad Dermatol. 2002:46(Suppl):S63–S97.

15. Shah SK, Alexis AF. Acne in skin of color: Practical approaches to treatment. J Dermatolog Treat.

2010;21(3):206–11.

16. Brody HJ, Monheit GD, Resnik SS, Alt TH. A history of chemical peeling. Dermatol Surg.

2001;26(5):405–9.

17. Brody HJ. Variations and comparisons in medium-depth chemical peeling. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15:953–63.

18. Kwon HH, Park HY, Choi SC, Bae Y, Kang C, Jung JY, Park GH. Combined fractional treatment of acne scars involving non-ablative 1,550-nm erbium-glass laser and micro-needling radiofrequency: A

16-week prospective, randomized split-face study. Acta Derm Venereol. 2017;97(8):947–51.

19. West TB. Laser resurfacing of atrophic scars. Dermatol Clin. 1997;15(3):449–57.

20. Sawcer D, Lee HR, Lowe NJ. Lasers and adjunctive treatments for facial scars: A review. J Cutan Laser

Ther. 1999;1(2):77–85.

21. Chang MW. Disorders of hyperpigmentation. In: Dermatology. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, eds.

New York: Mosby, 2008, 947.

22. Halder RM, Holmes YC, Bridgeman-Shah S et al. A clinical pathological study of acne vulgaris in black

females. J Invest Dermatol. 1996;106:888.

23. Taylor SC. Skin of color: Biology, structure, function, and implications for dermatologic disease. J Am

Acad Dermatol. 2002;46(Suppl):S41–62.

24. Poli F. Acne on pigmented skin. Int J of Dermatol. 2007;46(Suppl 1):39–41.

25. Jacyk WK, Mpofu P. Adapalene gel 0.1% for topical treatment of acne vulgaris in African patients. Cutis.

2001;68(Suppl 4):48–54.

26. Bulengo-Ransby SM, Grifths CE, Kimbrough-Green CK et al. Topical tretinoin (retinoic acid)

therapy for hyperpigmented lesions caused by inammation of the skin in black patients. N Engl J Med.

1993;328:1438–43.

27. Grimes P, Callender VD. Tazarotene cream for postinammatory hyperpigmentation and acne vulgaris

in darker skin: A double-blind, randomized, vehicle–controlled study. Cutis. 2006;77(1):45–50.

28. Halder RM, Richards GM. Topical agents used in the management of hyperpigmentation. Skin Therapy

Lett. 2004;9(6):1–3.

29. Draelos ZD. Skin lightening preparations and the hydroquinone controversy. Dermatol Ther.

2007;20(5):308–13.

30. Handog EB, Datuin MS, Singzon IA. Chemical peels for acne and acne scars in asians: Evidence based

review. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(4):239–46.

31. Garg VK, Sinha S, Sarkar R. Glycolic acid peels versus salicylic-mandelic acid peels in active

acne vulgaris and post-acne scarring and hyperpigmentation: A comparative study. Dermatol Surg.

2009;35(1):59–65.

32. Roberts WE. Chemical peeling in ethnic/dark skin. Dermatol Ther. 2004;17(2):196–205.

33. Sobanko JF, Alster TS. Management of acne scarring, part I: A comparative review of laser surgical

approaches. Am J Clin Dermatol. 2012;13(5):319–30.

34. Fabbrocini G, Annunziata MC, D’Arco V et al. Acne scars: Pathogenesis, classication and treatment.

Dermatol Res Pract. 2010;2010:893080.

35. Ud-Din S, Bayat A. New insights on keloids, hypertrophic scars, and striae. Dermatol Clin.

2014;32(2):193–209.

36. Tuan TL, Nichter LS. The molecular basis of keloid and hypertrophic scar formation. Mol Med Today.

1998;4:19–24.

37. Jacob CI, Dover JS, Kaminer MS. Acne scarring: A classication system and review of treatment options.

J Am Acad Dermatol. 2001;45(1):109–17.

38. Fulton JE. Dermabrasion, chemabrasion and laser abrasion. Dermatol Surg. 1996;22:619–28.

39. Kadunc BV, Trindale de Albeida AR. Surgical treatment of facial acne scars based on the morphologic

classication: A Brazilian experience. Dermatol Surg. 2003;29:1200–9.

40. Gold MH, Berman B, Clementoni MT et al. Updated international clinical recommendations on scar

management: Part 1 – Evaluating the evidence. Dermatol Surg. 2014;40(8):817–24.

41. Jalali M, Bayat A. Current use of steroids in management of abnormal raised skin scars. Surgeon.

2007;5:175–80. 152 Acne Scars

42. Asilian A, Darougheh A, Shariati F. New combination of triamcinolone, 5-uorouracil, and pulsed-dye laser for treatment of keloid and hypertrophic scars. Dermatol Surg. 2006;32:907–15.

43. Davison SP, Dayan JH, Clemens MW et al. Efcacy of intralesional 5-uorouracil and triamcinolone in the treatment of keloids. Aesthet Surg J. 2009;29:40–6.

44. Darougheh A, Asilian A, Shariati F. Intralesional triamcinolone alone or in combination with 5-uorouracil for the treatment of keloid and hypertrophic scars. Clin Exp Dermatol. 2009;34:219–23.

45. Phillips TJ, Gerstein AD, Lordan V. A randomized controlled trial of hydrocolloid dressing in the treatment of hypertrophic scars and keloids. Dermatol Surg. 1996;22:775–8.

46. Shah S, Alster TS. Laser treatment of dark skin: An updated review. Am J Clin Dermatol. 2010;11(6):389–97.

47. Alster TS, Zaulyanov-Scanlon L. Laser scar revision: A review. Dermatol Surg. 2007;33:131–40.

48. Lee JB, Chung WG, Kwahck H et al. Focal treatment of acne scars with trichloroacetic acid: Chemical

reconstruction of skin scars method. Dermatol Surg. 2002;28(11):1017–21.

49. Khunger N, Bhardwaj D, Khunger M. Evaluation of CROSS technique with 100% TCA in the management

of ice pick acne scars in darker skin types. J Cosmet Dermatol. 2011;10(1):51–7.

50. Levy LL, Zeichner JA. Management of acne scarring, part II: A comparative review of non-laser-based,

minimally invasive approaches. Am J Clin Dermatol. 2012;13(5):331–40.

51. Cohen BE, Elbuluk N. Microneedling in skin of color: A review of uses and efcacy. J Am Acad

Dermatol. 2016;74(2):348–55.

52. Fabbrocini G, De Vita V, Monfrecola A et al. Percutaneous collagen induction: An effective and safe

treatment for post-acne scarring in different skin phototypes. J Dermatolog Treat. 2014;25(2):147–52.

53. Sharad J. Combination of microneedling and glycolic acid peels for the treatment of acne scars in dark

skin. J Cosmet Dermatol. 2011;10(4):317–23.

54. Klein AW. Skin lling: Collagen and other injectables of the skin. Dermatol Clin. 2001;19:491–508.

55. Odunze M, Cohn A, Few JW. Restylane in people of color. Plast Reconstr Surg. 2007;120(7):2011–6.

56. Alster TS, Tanzi EL. Laser surgery in dark skin. Skin Med. 2003;2:80–5.

57. Tanzi EL, Alster TS. Cutaneous laser surgery in darker skin phototypes. Cutis. 2004;73:21–30.

58. Ho C, Nguyen Q, Lowe NJ et al. Laser resurfacing in pigmented skin. Dermatol Surg. 1995;21:1035–7.

59. Tanzi EL, Lupton JR, Alster TS. Review of lasers in dermatology: Four decades of progress. J Am Acad

Dermatol. 2003;49:1–31.

60. Alster TS, Lupton JR. Prevention and treatment of side effects and complications of cutaneous laser

resurfacing. Plast Reconstr Surg. 2002;109:308–16.

61. Walia S, Alster TS. Prolonged clinical and histological effects from CO2 laser resurfacing of atrophic

acne scars. Dermatol Surg. 1999;25:926–30.

62. Tanzi EL, Alster TS. Side effects and complications of variable pulsed erbium:YAG laser skin resurfacing:

Extended experience with 50 patients. Plast Reconstr Surg. 2003;111:1524–9.

63. Tanzi EL, Alster TS. Single-pass carbon dioxide versus multiple pass Er:YAG laser skin resurfacing: A

comparison of postoperative wound healing and side effect rates. Dermatol Surg. 2003;29:80–4.

64. Bhatt N, Alster TS. Laser surgery in dark skin. Dermatol Surg. 2008;34:184–95.

65. Jeong JT, Kye YC. Resurfacing of pitted facial acne scars with a long-pulsed Er:YAG laser. Dermatol

Surg. 2001;27(2):107–10.

66. Alster TS. Preoperative patient considerations. In: Manual of Cutaneous Laser Techniques. 2nd ed.

Alster TS. eds. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000, 13–32.

67. West TB, Alster TS. Effect of pretreatment on the incidence of hyperpigmentation following cutaneous

CO2 laser resurfacing. Dermatol Surg. 1999;25:15–7.

68. McDonald WS, Beasly D, Jones C. Retinoic acid and CO2 laser resurfacing. Plast Reconstr Surg.

1999;7:2229–35.

69. Manstein D, Herron GS, Sink RK, Tanner H, Anderson RR. Fractional photothermolysis: A new concept

for cutaneous remodeling using microscopic patterns of thermal injury. Lasers Surg Med. 2004;34:426–38.

70. Hasegawa T, Matsukura T, Mizuno Y et al. Clinical trial of a laser device called fractional thermolysis

system for acne scars. J Dermatol. 2006;33:623–7.

71. Alster TS, Tanzi EL, Lazarus M. The use of fractional laser phothermolysis for the treatment of atrophic

scars. Dermatol Surg. 2007;33:295–9.

72. Alajlan AM, Alsuwaidan SN. Acne scars in ethnic skin treated with both non-ablative fractional 1,550

nm and ablative fractional CO2 lasers: Comparative retrospective analysis with recommended guidelines.

Lasers Surg Med. 2011;43(8):787–91. Acne Scarring and Patients of African Descent 153

73. Wilkins JW, Voorhees JJ. Prevalence of nodulocystic acne in white and Negro males. Arch Dermatol. 1970;102:631–4.

74. Kelly AP, Sampson DD. Recalcitrant nodulocystic acne in black Americans: Treatment with isotretinoin.

J Nat Med Assoc. 1987;79:1266–70.

75. Fleischer AB Jr, Simpson JK, McMichael A, Feldman SR. Are there racial and sex differences in the use of oral isotretinoin for acne management in the United States? J Am Acad Dermatol. 2003;49(4):662–6.

76. Perez A, Sanchez JL. Treatment of acne vulgaris in skin of color. Cosmetic Derm. 2003;16:23–8.