KỸ THUẬT PHẪU THUẬT: CẮT ĐÁY SẸO, GHÉP DA (GRAFTING) CẮT KHÂU SẸO VÀ CÁC KỸ THUẬT BẤM SẸO (PHẦN 2)
Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng
Đọc thêm: Kỹ thuật phẫu thuật: Cắt đáy sẹo, ghép da (grafting) cắt khâu sẹo và các kỹ thuật bấm sẹo (phần 1)
Ghép da
Lịch sử
Ghép da và ghép mỡ da đã được sử dụng từ những thập niên 1930 [27] nhưng phương pháp này lần đầu tiên được sử dụng là với mục đích chỉnh sửa thiếu hụt mô ở các tạng hơn là ở trên da [11,28,29]. Trong nhiều thập kỉ, sử dụng phương pháp ghép da trên da bị hạn chế do phương pháp này có xu hướng hình thành nang và cho kết quả tương phản [28,29]. Những cải tiến gần đây trong kĩ thuật thu hoạc và cấy mô cho phép ghép da trở thành một lựa chọn chấp nhận được để làm đầy vĩnh viễn sẹo lõm do thiếu hụt mô dưới da [29].
Cấu trúc và chức năng
Trong thủ thuật ghép da, vùng sẹo lõm được bóc tách ngay trước khi cấy mảnh da vào. Thực hiện bước này nhằm mục đích tạo ra một túi nhận nằm ở lớp mô hạt mạch máu, là nơi có thể chấp nhận mảnh ghép và thúc đẩy sự nối thông các mao mạch của mảnh ghép và vùng được ghép [28]. Quy trình này sẽ thúc đẩy quá trình phục hồi tuần hoàn đến mảnh da ghép nhanh chóng và đây là yếu tố chính để tỉ lệ thành công của thủ thuật cao hơn [28].Kỹ thuật ghép da
Chỉ định
Ghép da được chỉ định để chỉnh sửa những vết sẹo dài và rộng (đường kính từ 3mm đến 2 cm) nhưng mềm và có thể co giãn [28,30]. Giống phương pháp cắt đáy sẹo, ghép da có thể làm đầy sẹo lõm nhưng không gây tổn thương đến lớp thượng bì phủ trên bề mặt sẹo, do đó phương pháp này phù hợp nhất để điều trị những loại sẹo có bề mặt da bình thường và bờ sẹo không sắc. Ghép da cũng được sử dụng để làm đầy những nếp nhăn sâu và rộng như nếp mũi má và nếp nhăn vùng giữa 2 chân mày (vùng glabellar) [28] và để chỉnh sửa những thiếu hụt ở bờ mũi và má do phẫu thuật Mohs để lại [31].Ưu điểm và nhược điểm
Ghép da là một kĩ thuật mang lại nhiều lợi ích trong chỉnh sửa những thiếu hụt mô sâu trên da và mảnh da ghép có một vài ưu thế hơn so với những chất làm đầy khác. Mảnh da ghép có sẵn, không đắt tiền, là miếng ghép tự thân nên không gây dị ứng hoặc bị thải ghép [7, 29]. Ngoài ra mảnh da ghép có tiềm năng mang lại sự chỉnh sửa lâu dài hoặc vĩnh viễn so với các chất làm đầy khác [29]. Hơn nữa có thể tạo ra mảnh da ghép có hình dạng và kích thước phù hợp với bất kì vùng lõm nào [7]. Trong ghép da, bề mặt sẹo không bị gây tổn thương và chỉ gây bầm máu và phù nhẹ, tương tự như đối với thủ thuật cắt đáy sẹo.Nhược điểm chủ yếu của ghép da là đòi hỏi phải có một vùng hiến da, và bệnh nhân cũng như bác sĩ có thể do dự khi gây tổn thương ở một vùng mới cho mục đích này. Ngoài ra, mặc dù ghép da có một vài ưu thế so với tiêm chất làm đầy, nhưng quy trình thu hoạch và cấy mô được xem là tốn thời gian hơn và thử thách hơn so với những thủ thuật làm đầy khác. Sự phát triển mạnh mẽ và sẵn có của nhiều loại vật liệu làm đầy mô mềm có thể tiêm, được đóng gói sẵn, an toàn và hoạt tính kéo dài đã làm giảm đi mối quan tâm đối với phương pháp ghép da.
Biến chứng
Sau khi ghép da, có thể xuất hiện những vết bầm tím, phù và đóng mài tại vị trí rạch da để tạo túi nhận [7]. Biến chứng thường thấy nhất là hình thành các nang ở da với tỉ lệ chiếm khoảng 10% các trường hợp [31]. Cách tốt nhất để tránh biến chứng này là chăm sóc cẩn thận để loại bỏ hoàn toàn lớp thượng bì và cấu trúc phụ của vùng hiến da trước khi thu hoạch mô ghép [29].Phối hợp ghép da với các phương pháp khác
Có thể thu nhiều mảnh da ghép từ một vùng hiến da để cấy ghép cho nhiều vị trí khác nhau trong cùng một thủ thuật. Bệnh nhân có thể đồng thời điều trị tái tạo bề mặt da bằng dermabrasion, peel hóa chất hoặc điều trị laser cùng thời điểm với thủ thuật ghép da hoặc sau khi vết thương của thủ thuật ghép da đã lành [29,32]. Mặc dù không có những nghiên cứu chính thức được thực hiện, PRP có thể làm tăng hiệu quả điều trị khi phối hợp với ghép mỡ tự thân +/- tái tạo bề mặt bằng laser trong điều trị nhiều loại sẹo khác nhau [33,34].Khuyến cáo lâm sàng cho bác sĩ
Mặc dù ghép da là phương pháp được đề xuất để điều trị sẹo có khả năng co giãn, có thể cần phải thực hiện cắt đáy sẹo một đến hai lần để làm những sẹo vốn bị xơ hóa trở nên mềm hơn và dễ thực hiện ghép da hơn [29].Khi lựa chọn dụng cụ bấm để thu hoạc mô ghép, thì cần lưu ý rằng dụng cụ bấm thường được thiết kế để lấy mảnh da ghép có kích thước hơi lớn hơn vùng nhận một ít để bù trừ khi mảnh ghép teo lại, tuy nhiên lời khuyên là nên lấy mảnh ghép có kích thước đúng bằng kích thước vùng nhận [29].
Quy trình tiến hành thủ thuật
Có nhiều ý kiến khác nhau liên quan đến cách chuẩn bị tốt nhất để tiến hành thực hiện ghép da. Trong khi Swinehart khuyến cáo nên tạo khoang nhận bên dưới sẹo từ 10-14 ngày trước khi đặt mảnh ghép hoặc ở thời điểm ghép da [29], thì những tác giả khác thích cắt đáy sẹo để tạo khoang nhận ngay trong thời điểm ghép da [29]. Cho dù bước này có được thực hiện hay không, các vết sẹo nên được khám một cách cẩn thận bằng cách chiếu sáng từ trên đầu hoặc chiếu tiếp tuyến ngay trước khi thực hiện ghép da và cả vùng sẹo lẫn vùng hiến da nên được đánh dấu cẩn thận bằng bút đánh dấu. Chụp ảnh trước và sau khi đánh dấu, trong đó những bức ảnh được chụp sau khi đánh dấu sẽ được sử dụng để tham khảo trong quá trình làm thủ thuật.Tiếp theo, cả hai vị trí sẽ được tiêm tê bằng lidocaine 1%-2% pha với epinephrine 1:100000 để gây tê tại chỗ và giúp cầm máu. Vùng hiến da thường là vùng sau tai, vùng này sau đó được loại bỏ thượng bì đến dưới lớp bì nhú bằng cách mài da (dermabrasion) [7] hoặc laser tái tạo bề mặt [30]. Nên loại bỏ các cấu trúc phụ một cách cẩn thận, đặc biệt là tuyến bã nhờn vì sự tồn tại của tuyến bã nhờn trong mảnh da ghép có thể dẫn đến hình thành nang sau thủ thuật [29]. Phương pháp thu hoạch mảnh ghép được quyết định dựa vào kích thước và hình dạng của sẹo cần được chỉnh sửa. Có thể sử dụng dao mổ hoặc laser để thu hoạch mô da hình dải dài, trong khi dụng cụ bấm da được sử dụng để tạo ra mảnh da ghép cho những sẹo tròn và nhỏ. Mảnh da ghép nên được đặt vào dung dịch saline vô trùng được làm lạnh, và nếu cần có thể cắt tỉa bớt để vừa với vùng sẹo nhận [28].
Sẹo sau đó được cắt đáy để tạo túi nhận bên dưới bề mặt lõm của sẹo. Đối với sẹo tròn, nhỏ thì mảnh da ghép nên được đưa vào túi nhận qua vết cắt tạo ra bằng kim cắt đáy sẹo và điều chỉnh vào bên trong túi bằng forceps Jeweler đầu kim cương [28] (hình 12.3).
HÌNH 12.3 ghép da. (a) sẹo lõm đầu tiên được cắt đáy để tạo túi nhận mô ghép. (b) sử dụng forceps Jeweller để đưa mảnh da ghép vừa được thu hoạch vào túi nhận qua đường rạch da được tạo ra bởi kim cắt đáy sẹo. (c) Sau khi hoàn tất thủ thuật, vùng lõm đã được làm đầy đến ngang mức với mô xung quanh.
Để chỉnh sửa sẹo dạng đường kích thước lớn, Goodman đề xuất sử dụng kim luồn tĩnh mạch để tạo túi nhận cho sẹo và cũng như sử dụng để hướng và đặt mảnh ghép vào [29]. Kim luồn được đặt vào ở một đầu của đường sẹo khuyết, và được đẩy tới lui vài lần để tạo túi nhận, sau đó được đâm ra khỏi da ở đầu xa của vết sẹo [29]. Lõi sắt kim luôn sau đó được rút ra để lại vỏ nhựa của kim luồn bên trong túi nhận sao cho phần vỏ này lòi ra ở hai đầu của túi nhận [30]. Vỏ kim luồn sẽ đóng vai trò như là một đường hầm để luồn một cây kim thẳng được nối với mảnh ghép bằng chỉ polydioxanone. Kim thẳng được đưa vào một đầu của đường hầm cho đến khi mảnh ghép tiến sát đầu vỏ kim luồn, sau đó đuôi mảnh da ghép sẽ được kẹp bởi forcep Jewelers để có thể dễ dàng điều chỉnh mảnh ghép vào vị trí sau cùng của nó [29]. Trong khi mảnh da vẫn được kẹp bằng forcep Jewelers, thì vỏ kim luồn và mảnh da ghép được kéo (mảnh da ghép được kéo thông qua sợi chỉ) đồng thời bên trong túi nhận như là một đơn vị để loại bỏ vỏ nhựa kim luồn và chỉ còn lại duy nhất mảnh ghép bên trong hầm túi nhận [29]. Khi mảnh ghép đã ở đúng vị trí, tiến hành rút forcep Jew- elers và cắt sát đầu chỉ [29]. Không cần thiết phải loại bỏ chỉ ở đầu mảnh ghép. Nếu cần thiết, phần cuối của mảnh da ghép có thể được đặt lại bên trong với chỉ có khả năng tự tiêu cao và hai đầu đường hầm có thể được đóng bằng chỉ Steri-Strips (3M Corp, St. Paul, MN, USA) hoặc chỉ tự tiêu mảnh [28]. Cuối cùng, vùng hiến da nên được đóng lại bằng mũi khâu đệm ngang (horizontal mattress suture) [29].
Tham khảo thêm tại đường link sau: http://www.jcasonline.com/article.asp?issn=0974-2077;year=2014;vol- ume=7;issue=4;spage=224;epage=226;aulast=Nirmal
Sau thủ thuật, bệnh nhân nên bất động vị trí mảnh ghép tối đa có thể trong 1-2 ngày để làm tăng khả năng sống sót tối đa của mảnh ghép [29]. Kết quả tức thì của thủ thuật ghép da thường rất tốt, hoàn toàn hoặc gần như hoàn toàn chỉnh sửa được chỗ khuyết với bằng chứng là chỗ lõm không còn nữa [28]. Thật không may, những kết quả ấn tượng ban đầu này có thể không tồn tại mãi vì mảnh ghép thường giảm thể tích theo thời gian. Hơn nữa, trong nghiên cứu của Goodman năm 1997 trên 11 bệnh nhân với 32 vị trí ghép da, 84% mảnh ghép đã giúp chỉnh sửa phần lớn hoặc chỉnh sửa hoàn toàn sẹo lõm trong khoảng thời gian theo dõi từ 3 đến 30 tháng [30].
Tham khảo thêm về kĩ thuật này tại: https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC5227081/
Xử lí biến chứng
Trong trường hợp hình thành nang, có thể tiến hành tiêm corti- costeroid. Một phương pháp thay thế khác đó là dẫn lưu hoặc rạch nang [28].Cắt khâu sẹo, bấm nâng sẹo và ghép da bằng dụng cụ bấm
Lịch sử
Kỹ thuật cắt và bấm mảnh ghép đã được sử dụng trong vài thập kỉ để điều trị sẹo trứng cá lõm sâu [8,36-41]. Những kĩ thuật này vẫn không thể thiếu trong điều trị sẹo trứng cá ở những người không thể chỉnh sửa được bằng các phương pháp tái tạo bề mặt và những người có đáy sẹo không đồng đều và bờ sắc rõ khiến họ trở nên không phù hợp để làm filler chỉnh sửa.Chỉ định
Cắt khâu sẹo hình elip hoặc cắt khâu sẹo bằng dụng cụ bấm (punch excision) nên được sử dụng khi mục đích thẩm mỹ là thay thế sẹo xấu bằng những đường sẹo nông ít xấu hơn. Cắt khâu sẹo bằng dụng cụ bấm được chỉ định để điều trị sẹo ice pick và sẹo boxcar sâu có đường kính <3.5 mm [1]. Sẹo lớn hơn 3.5 mm nên được giải quyết bằng thủ thuật cắt khâu sẹo hình elip để vết thương được tạo ra có thể được chỉnh sửa một cách hiệu quả. Cắt khâu sẹo cũng thường là lựa chọn tối ứu để điều trị sẹo có các cầu dưới da hoặc các nang mạn tính hoặc các đường hầm ở bên dưới [42]. Phương pháp này cũng được lựa chon để điều trị một số sẹo trứng cá lồi hoặc phì đại [35] (bảng 12.2).Đối với một số bệnh nhân bị sẹo ice pick và sẹo boxcar sâu, phương pháp ghép da bằng dụng cụ bấm (punch grafting) có thể cho kết quả có tính thẩm mỹ cao hơn so với phương pháp cắt khâu sẹo, đặc biệt là nếu sẹo nằm ở các vùng trên mặt nơi mà những vết sẹo do cắt mổ khó có thể được che đậy bới các nếp tự nhiên. Tuy nhiên, ghép da bằng dụng cụ bấm chỉ khả thi nếu bệnh nhân có vùng hiến da có màu sắc và cấu trúc da phù hợp với vùng sẹo. Punch grafting sẽ dễ thành công nhất ở vùng mặt ít di động nhất như vùng trán và vùng má trên [35] (bảng 12.2).
Bấm nâng sẹo có chỉ định rất hẹp đối với sẹo boxcar sâu với đáy có cấu trúc trơn nhẵn, màu sắc bình thường và không bị xơ hóa. Ngoài ra những sẹo này còn phải có thành sẹo dựng đứng vì nếu sẹo nhỏ dần theo độ sau thì đáy sẹo sẽ không đủ lớn để làm đầy bề mặt phía trên khi làm thủ thuật (bảng 12.2).
BẢNG 12.2
Chỉ định đối với các kĩ thuật cắt và bấm
Chỉ định đối với các kĩ thuật cắt và bấm
Ưu điểm và nhược điểm
Các kĩ thuât cắt và bấm có những ưu điểm khác biệt so với các kĩ thuật chỉnh sửa sẹo không phẫu thuật về khả năng cải thiện phần lớn tình trạng sẹo ice pick và sẹo boxcar sâu của nó. Mãi cho đến khi có sự xuất hiện của kĩ thuật tái cấu trúc sẹo bằng cách bôi trichloroacetic acid tại chỗ trong điều trị sẹo ice pick hẹp [43], thì kĩ thuật phẫu thuật là phương pháp điều trị hiệu quả duy nhất đối với các sẹo trứng cá lõm sâu hoặc sẹo có đáy lõm không đồng đều.Nhược điểm chính của tất cả các kĩ thuật cắt và bấm là để lại sẹo thứ phát. Ý tưởng thay thế sẹo cũ bằng sẹo mới có thể không thuyết phục đối với một số bệnh nhân và bác sĩ. Ngoài ra, những thủ thuật này khó có thể đạt được kết quả tối ưu ở những bệnh nhân chậm lành vết thương. Cần phải lưu ý rằng một vài bệnh nhân có thể hình thành sẹo trứng cá nặng do có cơ địa lành vết thương bất thường, và do đó những bệnh nhân này khó có thể được chỉ định những thủ thuật can thiệp trên. Thậm chí khi thực hiện tốt việc lựa chọn bệnh nhân, các kĩ thuật cắt và bấm cũng có thể có nhiều nguy cơ để lại sẹo lồi hoặc sẹo lõm. Ghép da bằng dụng cụ bấm có thêm nhược điểm là đòi hỏi phải có vùng hiến da và nguy cơ lồi mảnh da ghép hoặc nhìn thấy được sự không vừa vặn giữa mô ghép và vùng da nhận.
Biến chứng
Sau thủ thuật cắt khâu sẹo hình elip, sẹo có thể lõm hơn và to hơn, đặc biệt là ở những vùng tuyến bã nhờn hoạt động mạnh [44,45]. Cách dự phòng biến chứng này là lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và thực hiện kĩ thuật tỉ mỉ. Lưu ý khi cắt khâu sẹo phải bảo tồn tối đa mô dưới da để trở thành nền cố định cho quá trình lành vết thương [44]. Kĩ thuật khâu chính xác [46] và sử dụng chỉ Steri-Strips (3M Corp.,St. Paul, MN, USA) cho đến 10 ngày sau thủ thuật [47] có thể hạn chế sẹo lan rộng. Khi lên kế hoạch điều trị sẹo có diện tích lớn, nên tránh cắt rộng thay vào đó nên lựa chọn thực hiện vết cắt nhỏ trong nhiều lần, với khoảng cách giữa các lần từ 4-6 tuần [46].Một vài biến chứng của thủ thuật ghép da bằng dụng cụ bấm gồm lấy mảnh ghép không tốt, lồi mảnh ghép, lõm các rãnh quanh bờ của miếng ghép, mảnh ghép lồi hoặc lõm, không trùng khớp về cấu trúc và màu sắc giữa mảnh ghép và vùng da xung quanh. Để hạn chế những biến chứng này, vùng da hiến mô nên được lựa chọn một cách cẩn thận trước khi tiến hành thủ thuật. Nguy cơ xuất hiện bờ lõm quanh mảnh ghép hoặc lồi hoặc lõm mảnh ghép có thể được làm giảm bằng cách lấy mảnh ghép có kích thước hơi lớn hơn so với vùng nhận và sử dụng chỉ Steri-Strips để giữ mảnh ghép đúng vị trí trong tối thiểu 5 ngày [48]. Ngoài ra, cần lưu ý là khả năng thành công của mảnh ghép ít hơn khi ghép ở vùng má dưới và vùng quanh miệng do vùng hàm và vùng miệng cử động nhiều. Nếu mảnh ghép được ghép ở những vùng này, cần chăm sóc cẩn thận hơn để đảm bảo mảnh ghép ở đúng vị trí và bệnh nhân phải hạn chế nói và ăn trong vài ngày sau phẫu thuật [48].
Đối với thủ thuật bấm nâng sẹo, biến chứng thường xảy ra nhất là mảnh da được bấm lồi cao hơn soi với vùng da xung quanh trong thời gian dài [48].
Phối hợp với các phương pháp khác
Các kĩ thuât cắt và bấm thường được phối hợp với các thủ thuật tái tạo bề mặt da nhàm cải thiện bề mặt của sẹo. Thông thường, có thể tiến hành mài da (dermabrasion) từ 4-8 tuần sau khi cắt khâu sẹo hoặc ghép da bằng dụng cụ bấm [38]; một lựa chọn khác mới hơn đó là tiến hành phối hợp đơn thuần giữa thủ thuật cắt khâu sẹo hoặc ghép da bằng dụng cụ bấm với laser tái tạo bề mặt [49,50]. Một nghiên cứu hai nữa mặt (split- face) ngẫu nhiên đã tiến hành so sánh liệu trình điều trị với kỹ thuật bấm nâng sẹo sau khi đã thực hiện 2 lần điều trị với laser CO2 vi điểm, khoảng cách điều trị là 1 tháng với liệu trình điều trị laser CO2 đơn lẻ trong điều trị sẹo lõm trứng cá; kết quả cho thấy liệu trình điều trị phối hợp tỏ ra có hiệu quả hơn [51].Lời khuyên lâm sàng cho các bác sĩ
Do các thủ thuật cắt và bấm sẽ để lại sẹo thứ phát, nên đều quan trọng là bệnh nhân phải có kì vọng đúng thực tế trước khi tiến hành thủ thuật điều trị. Bệnh nhân nên được thông tin đầy đủ về kết quả có thể đạt được và họ cần phải sẵn sàng chấp nhận khả năng có thể cần phải thực hiện thêm thủ thuật sau đó như tái tạo bề mặt bằng laser để có thể đạt kết quả tốt nhất.Với tất cả những kĩ thuật này có thể tiến hành điều trị nhiều vùng sẹo cùng một lúc. Nếu có 2 sẹo được cắt đồng thời, thì khoảng cách giữa chúng ít nhất là 4-5 mm để tránh căng quá mức trong giai đoạn lành vết thương [1]. Nếu ghép nhiều mảnh da được bấm với kích thước khác nhau trong cùng một lần làm thủ thuật thì nên xắp sếp các mảnh ghép và dán nhãn chúng trước khi bắt đầu.
Trong thủ thuật ghép da bằng dụng cụ bấm, lựa chọn cẩn thận vùng hiến da là hết sức quan trọng. Vùng sau tai là vùng thường được sử dụng làm vùng hiến da nhất, nhưng nếu vùng này không phù hợp với vùng nhận hoặc vùng này đang có tổn thương mụn hoạt động, thì có thể cân nhắc lấy ở những vùng như vùng trước tai, vùng trên xương ức, vùng sau cánh tay và vùng chân tóc [48].
Quy trình thực hiện kỹ thuật
Trước khi thực hiện các thủ thuật cắt và bấm da, cần phải khám và đánh dấu sẹo, vùng điều trị phải dược lau sạch và tiêm tê với lidocaine 1% có chứa epinephrine (1:100000). Đối với tất cả các kĩ thuật bấm da, hiện có sẵn rất nhiều dụng cụ bấm sinh thiết khác nhau với đường kính từ 1.5 đến 3.5 mm (tăng dần theo mức 0.25 mm) (Goodman GJ, không được công bố). Thành của mảnh da được bấm liên tục và thẳng.Trong thủ thuật cắt khâu sẹo bằng dụng cụ bấm, có thể chọn một dụng cụ bấm có kích thước đủ lớn để ôm trọn vùng sẹo và thành sẹo [1]. Dùng ngón trỏ và ngón cái giữ 2 bên của mảnh sẹo và tạo ra lực kéo ra ngoài vuông góc với các nếp da tĩnh [35]. Sau đó ta có được một vết thương dài và có thể được che dấu bởi các rãnh tự nhiên trên da mặt. Dụng cụ bấm được đặt vuông góc 900 được bấm vào da đến lớp mỡ dưới da; sau đó mảnh sẹo sẽ dễ dàng được nhấc ra trừ khi đáy sẹo bị xơ hóa quá nhiều. Có thể sử dụng forceps hoặc kéo iris để bóc tánh nhẹ nhàng mảnh sẹo khỏi các bó xơ sợi nếu cần thiết [1]. Nếu có kích thước nhỏ hơn 2 mm thì có thể để vết thương tự lành nhờ quá trình lành thứ phát [28] hoặc có thể đóng bằng một hoặc hai mối khâu riêng lẻ [1]. Nếu lớn hơn 2.5 mm thì vết thương sẽ lành tốt hơn nếu đóng bằng một mũi khâu sâu trong da duy nhất [1]. Bất kì mũi khâu thượng bì nào đều phải được cắt chỉ trong vòng 7 ngày để tránh hình thành dấu chỉ [1].
Cắt khâu sẹo hình elip được ưa chuộng hơn so với cắt khâu sẹo bằng dụng cụ bấm khi điều trị sẹo lớn hơn 3.5 mm. Phương pháp này sử dụng dao phẫu thuật để cắt hình elip dọc theo các nếp da tĩnh. Vùng sẹo sẽ nằm trọn bên trong vùng trung tâm của hình elip và 2 góc của hình elip phải nhỏ hơn 300 để đảm bảo tính thẩm mỹ khi đóng da [35]. Có thể cắt bên dưới bờ vết thương để làm nó di động hơn và vết thương sẽ không căng khi đóng [47]. Vết cắt nhỏ có thể được đóng bằng mũi chỉ trong da [46] trong khi vết thương lớn có thể được đóng bằng nhiều mũi khâu đơn, rời nhau hoặc bằng mũi khâu đệm dọc trong da [35].
Để thực hiện thủ thuật bấm nâng sẹo, dụng cụ bấm được chọn phải có đường kính bằng với kích thước của đáy sẹo (hình 12.4). Dụng cụ được bấm xuống lớp mỡ dưới da để có thể dễ dàng điều chỉnh mảnh sẹo [48]. Tiếp theo, sử dụng forceps để nâng nhẹ đáy sẹo cho đến khi thấy đáy sẹo hơi cao hơn so với bề mặt xung quanh và được giữ nguyên trong 1-2 phút cho đến khi đông máu xảy ra bên dưới sẹo [48] (hình 12.4). Mảnh sẹo sau đó dược cố định tại chỗ bằng chỉ Dermabond (2-octyl cyanoacrylate, Ethicon, Inc.,Somerville, NJ, USA) hoặc chỉ Steri-Strips [19]. Vùng này sau đó được bôi kháng sinh và đắp gạc, bệnh nhân phải được hướng dẫn rửa nhẹ nhàng vùng điều trị và bôi kháng sinh 2 lần mỗi ngày [1].
Trước khi tiến hành ghép da bằng dụng cụ bấm, cần lựa chọn và chuẩn bị vùng hiến da, vùng này được gây tê tương tự như gây tê vùng nhận. Đầu tiên, tiến hành bấm cắt toàn bộ sẹo bao gồm cả thành sẹo (hình 12.5). Nên để bấm vuông gócm900 so với bề mặt da theo chuyển động xoắn. Ngược với kĩ thuật cắt khâu sẹo bằng dụng cụ bấm được mô tả trước đó, cần phải cẩn thận để không kéo căng vùng da hai bên từ đó có thể tạo ra một hố nhận tròn trịa [42]. Sẹo được cắt sẽ được lấy ra và bỏ đi. Mảnh da ghép sau đó được thu hoạch bằng dụng cụ bấm có đường kính lớn hơn hố nhận từ 0.25-0.5 mm bằng kĩ thuật tương tự để có thể tạo ra mảnh da ghép đủ độ dày và tròn trịa. Khuyến cáo sử dụng mảnh da ghép hơi lớn hơn hố nhận vì mảnh da ghép thường có xu hướng co lại trong khi hố nhận có xu hướng rộng ra, và điều quan trọng là phải đảm bảo duy trì sự tiếp xúc giữa mảnh da ghép với bờ của hố nhận [38,42]. Mảnh da ghép được đưa vào nhẹ nhàng và sử dụng forceps để điều chỉnh mảnh ghép vào vùng nhận sao cho bề mặt mảnh da ghép hơi cao hơn so với mô da xung quanh (hình 12.5). Mảnh ghép sau đó có thể được khâu hoặc dán để giữ cố định bằng chỉ Steri-Strips, vùng hiến da cũng được khâu lại. Bệnh nhân nên hạn chế vận động cơ mặt và tránh đụng mảnh ghép trong vài ngày đầu sau thủ thuật.
HÌNH 12.4 Thủ thuật bấm nâng sẹo để điều trị sẹo boxcar sâu. (a) Dụng cụ bấm được chọn có đường kính bằng với đáy sẹo và được bấm ở góc 900 xuống đến lớp mô dưới da. (b) Forceps sau đó được sử dụng để nâng nhẹ đáy sẹo sao cho bề mặt sẹo hơi cao hơn so với vùng da xung quanh. (c) Mảnh sẹo sẽ tự phẳng dần trong quá trình lành vết thương.
HÌNH 12.5 ghép da bằng dụng cụ bấm trong điều trị sẹo ice pick. (a) dụng cụ bấm được lựa chọn sẽ bao gọn sẹo và thành sẹo, dụng cụ này dược bấm ở góc 900 theo chuyển động xoắn đến lớp mô dưới da. (b) Tiếp theo, forcep sẽ được sử dụng để loại bỏ sẹo khỏi hố nhận. (c) Mảnh da ghép đủ độ dày, có kích thước hơi lớn hơn hố nhận được ghép vào bằng forceps. Bề mặt mảnh da ghép nên đặt hơi cao hơn so với da xung quanh.
Xử lí biến chứng
Như được mô tả ở trên, nguy cơ biến chứng của các thủ thuật cắt và bấm sẹo có thể được hạn chế tối thiểu nếu tiến hành thủ thuật một cách cẩn thận Khi cắt khâu sẹo hình elip hoặc cắt khâu sẹo bằng dụng cụ bấm với kích thước lớn, cần phải khâu vết thương tỉ mỉ để sẹo vết khâu ít bị chú ý nhất. Trong thủ thuật ghép da bằng dụng cụ bấm, cần lựa chọn vùng hiến da cẩn thận, kĩ thuật thu hoạch mảnh da ghép chính xác và ghép mảnh ghép kĩ lưỡng đóng vai trò quan trọng để đạt được hiệu quả điều trị.Nếu sẹo thứ phát sau thủ thuật không đẹp có thể tiến hành loại bỏ tiếp vết sẹo đó bằng các thủ thuật khác. Khi mảnh ghép da hơi gồ lên có thể xử lí bằng laser tái tạo bề mặt bắt đầu khoảng 4-8 tuần sau khi thực hiện thủ thuật ban đầu [40]. Trong trường hợp lồi mảnh da ghép hoặc hình thành sẹo lõm thì nên lặp lại thủ thuật ban đầu [38,42].
Trong thủ thuật bấm nâng sẹo, nút sẹo ban đầu hơi cao hơn so với bề mặt da xung quanh có thể phẳng dần mà không cần phải can thiệp, nhưng nếu tình trạng này kéo dài thì có thể làm phẳng bề mặt bằng các thủ thuật tái tạo bề mặt thực hiện từ 4-8 tuần sau thủ thuật ban đầu (Good- man GJ, không được công bố).
Các phương pháp hỗ trợ và sự phát triển trong tương lai
Mặc dù có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị sẹo trứng cá đã được sử dụng trong nhiều thập kỉ, tuy nhiên vẫn có sự hạn chế số lượng các nghiên cứu về đánh giá đáp ứng lâu dài của những phương pháp điều trị này và sự so sánh hiệu quả điều trị với các phương pháp khác. Trong khi một vài phương pháp điều trị như dermabrasion dần dần không được ưa chuộng, thì những phương pháp điều trị mới, phác đồ điều trị mới và những nghiên cứu so sánh vẫn đang liên tục được báo cáo. Việc đẩy mạnh nghiên cứu những phương pháp điều trị được dự báo trong chương này cùng với sự phát hiện của những phương pháp điều trị mới có thể sẽ giúp cải tiến và/hoặc nâng cao hiệu quả điều trị trong tương lai.Dermabrasion là phương pháp sử dụng một thiết bị motor gắn với dụng cụ mài như bàn chải tốc độ cao, đầu mài kim cương, hoặc giấy nhám phủ silicon than hóa để loại bỏ lớp thượng bì và/hoặc một phần lớp bì để kích thích tái tạo collagen [52-54]. Mục đích của phương pháp này là cho phép bác sĩ làm mòn rìa sẹo với độ chính xác cao hơn mà không gây tổn thương nhiệt [54]. Dermabrasion là phương pháp phù hợp nhất để điều trị sẹo rolling, và sẹo boxcar nông, nhưng ít có tác dụng đối với sẹo trứng cá sâu như sẹo ice pick, hoặc sẹo boxcar sâu [54-56]. Các nghiên cứu trước đây đã chứng minh hiệu quả điều trị tương tự của dermabrasion với laser vi điểm [57]. Tuy nhiên, nhược điểm của thủ thuật này đặc biệt đau, đỏ da, phù, thời gian phục hồi lâu, nguy cơ để lại sẹo, rối loạn sắc tố và hình thành mụn thịt (milia) [55,57].
Những nghiên cứu gần đây về sinh học tế bào gốc và y học tái tạo (regenerative medicine) cho rằng những cách tiếp cận mới trong chỉnh sửa sẹo có thể sẽ xuất hiện trong tương lai. Những tiến bộ lớn đã đạt được trong việc làm sáng tỏ sự khác biệt giữa quá trình xơ hóa khi lành vết thương dẫn đến sẹo và những con đường giúp tái tạo hoàn hảo mô tổn thương, một hiện tượng có thể quan sát thấy ở bào thai người và những sinh vật khác [58]. Các tế bào gốc da đã được xác định ở động vật có vú, và chúng ta hy vọng rằng bằng cách cấy ghép những tế bào này vào da tổn thương và cung cấp đúng điều kiện vi môi trường thì quá trình lành nhờ tái tạo có thể dược tạo ra [58]. Do đó, sau cùng chúng ta có thể cắt xơ sẹo và kiểm soát vết thương theo cách mà nó có thể được thay thế bởi mô da mới bình thường và khỏe mạnh. Những nghiên cứu can thiệp được mô tả gần đây có liên quan đến việc sử dụng tế bào gốc để trẻ hóa và cải thiện sẹo da. Tế bào gốc được tìm thấy trong tủy xương, mô mỡ và máu nơi mà các tế bào gốc thực hiện chức năng như là các tế bào chưa biệt hóa và có thể biệt hóa thành một loại tế bào cụ thể [59]. Ibrahim và các cộng sự của mình đã tìm thấy sự cải thiện lớn về số lượng và chất lượng ở 14 bệnh nhân được điều trị sẹo trứng cá bằng cách tiêm trực tiếp tế bào gốc tủy xương tự thân vào sẹo [60]. Tương tự, Zhou và các đồng nghiệp của ông đã đánh giá việc bôi tế bào gốc có nguồn gốc từ mô mỡ 1 tuần sau lần điều trị đầu tiên và 1 tháng sau mỗi lần điều trị với laser CO2 vi điểm trong điều trị sẹo lõm ở mặt và trẻ hóa da [61]. Cả hai nhóm bệnh nhân đều có sự gia tăng về mức độ hài lòng, độ đàn hồi và cấp nước cho da, và có sự giảm mức độ mất nước qua da, giảm thô ráp và giảm chỉ số sắc tố. Phân tích mô học từ một bệnh nhân cho thấy có sự tăng mật độ collagen và elastin lớp bì [61]. Do đó, sử dụng tế bào gốc có thể cân nhắc như là một phương pháp điều trị đơn độc hoặc sử dụng phối hợp với các phương pháp phẫu thuật để cải thiện hiệu quả điều trị. Gần đây, các lần điều trị tế bào gốc trên các bệnh nhân ở phòng khám với nhiều chỉ định lâm sàng khác nhau đã được FDA (Cục quản lí Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ) khảo sát kĩ lưỡng và các phòng khám này đã được phê chuẩn là không an toàn và có nhiều tuyên bố không được kiểm nghiệm.
Ghép mỡ tự thân (fat grafting) là một sự lựa chọn ngày càng phổ biến trong điều trị sẹo trứng cá. Mặc dù phương pháp này ban đầu được mô tả bởi Neuber vào năm 1893, Coleman vào năm 2006 đã chứng minh sự cải thiện của sẹo trứng cá ở những bệnh nhân được ghép mỡ [62,63]. Hiệu quả của phương pháp cấy mỡ được cho là có liên quan với các tế bào gốc mỡ có tiềm năng biệt hóa, tổng hợp collagen và kích thích tăng sinh mạch máu [64]. Mô mỡ được thu hoạch và các phần mô nhỏ được tiêm vào trong nhiều đường hầm để tăng tiếp cận tối đa với nguồn cung máu [59]. Hiệu quả điều trị được thấy rõ khoảng 3 tháng sau điều trị [59].
Seidel và Moy đã đánh giá việc sử dụng các serum yếu tố tăng trưởng thượng bì tổng hợp 2 lần mỗi ngày trong điều trị sẹo trứng cá. Sau 12 tuần điều trị, trong 8 bệnh nhân có 25% có hiệu quả rất tốt và 37% có hiệu quả tốt [65]. Có rất nhiều các sản phẩm serum được thêm vào các chất có nguồn gốc từ tế bào gốc được lưu thông trên thị trường có thể dùng để làm tăng hiệu quả điều trị khi phối hợp với các phương pháp điều trị phẫu thuật [59].
Một phương pháp điều trị bổ trợ tiềm năng khác đã được nghiên cứu đó là sử dụng liệu pháp ánh sáng cường độ thấp (low-level light thera- py-LLLT). Barolet và Bouche đã báo cáo về 3 bệnh nhân bị sẹo phì đại hoặc sẹo lồi do mụn trứng cá hoặc do phẫu thuật, 3 bệnh nhân này được điều trị bằng laser CO2 xâm lấn và có một một trong 2 vết sẹo được điều trị với ánh sáng đèn LED (light-emitting diode- diode phát quang) có bước sóng 805 nm trong vùng hồng ngoại gần ở mức năng lượng 30 mW/cm2 trong 30 ngày [66]. Sau điều trị, kết quả ở 3 bệnh nhân (trong đó có 1 bệnh nhân có sẹo lồi trứng cá trên ngực) đều cho thấy có sự cải về diện mạo khi nhìn, độ nặng sẹo và địa hình bề mặt da so với vùng không điều trị. Mặc dù cần có thêm nhiều nghiên cứu, LLLT được cho là có khả năng làm giảm inter- leukin-6 và điều hòa yếu tố tăng trưởng TGF-β là những chất có liên quan đến quá trình lành bình thường của vết thương [67].
Một lựa chọn khác đó là sử dụng phương pháp cấy lông để ngụy trang sẹo trứng cá dạng boxcar và rolling ở vùng có râu của bệnh nhân có phân loại da type V theo Fitzpatrick [68]. Các tác giả này đã mô tả việc sử dụng dụng cụ bấm nang lông để lấy các đơn vị nang lông từ các vùng hiến ở dưới hàm và dưới càm để cấy xung quanh mỗi sẹo [68]. Kết quả là sẹo trứng cá ít bị để ý hơn và làm tăng tính thẩm mỹ [68].
Tóm tắt
Chỉnh sửa sẹo trứng cá là một quá trình phức tạp, trong đó hướng dẫn điều trị được thiết kế cá nhân hóa tùy thuộc vào đánh giá mức độ nặng của sẹo, các đặc điểm chung của bệnh nhân cũng như cân nhắc đến mong muốn, mục tiêu và khả năng tài chính của bệnh nhân [59]. Mỗi kĩ thuật chỉnh sửa sẹo chỉ phù hợp nhất đối với một loại sẹo và để có thể điều trị tất cả các loại sẹo đòi hỏi mỗi một bác sĩ phải thuần thục rất nhiều thủ thuật phẫu thuật, không phẫu thuật và tái tạo bề mặt. Những kĩ thuật phẫu thuật được mô tả trong trong chương này là những kĩ thuật mà mỗi bác sĩ phải nắm được và là một trong số ít những thủ thuật có khả năng cải thiện các loại sẹo trứng cá sâu và xơ hóa (Hình 12.6). Bác sĩ da liễu thẩm mỹ nên cân nhắc phối hợp những phương pháp phẫu thuật này với các thủ thuật tái tạo bề mặt và các thủ thuật không phẫu thuật khác, vì những phương pháp này khi phối hợp có thể cộng gộp tác dụng để đạt hiệu quả điều trị cao hơn [59]. Vì sẹo trứng cá nặng thường gây stress (cảm xúc và xã hội) đối với bệnh nhân, do đó học cách thực hiện các thủ thuật này là rất cần thiết đối với các bác sĩ da liễu thẩm mỹ.
Tài liệu tham khảo:
1. Jacob CI, Dover JS, Kaminer MS. Acne scarring: A classication system and review of treatment options.
J Am Acad Dermatol. 2001;45:109–17.
2. Orentreich DS, Orentreich N. Subcutaneous incisionless (subcision) surgery for the correction of
depressed scars and wrinkles. Dermatol Surg. 1995;21:543–9.
3. Spangler AS. New treatment for pitted scars; preliminary report. AMA Arch Derm. 1957;76:708–11.
4. Millikan L, Rosen T, Monheit G. Treatment of depressed cutaneous scars with gelatin matrix implant:
A multicenter study. J Am Acad Dermatol. 1987;16:1155–62.
5. Cohen I. Fibrel®. Semin Dermatol. 1987;6:228–37.
6. Hambley RM, Carruthers JA. Microlipoinjection for the elevation of depressed full-thickness skin grafts
on the nose. J Dermatol Surg Oncol. 1992;18:963–8.
7. Swinehart J. Pocket grafting with dermal grafts: Autologous collagen implants for permanent correction
of cutaneous depressions. Amer J Cosm Surg. 1995;12:321–31.
8. Orentreich D, Orentreich N. Acne scar revision update. Dermatol Clin. 1987;5:359–68.
9. Goodman GJ. Post-acne scarring: A short review of its pathophysiology. Australas J Dermatol.
2001;42:84–90.
10. Hexsel DM, Mazzuco R. Subcision: A treatment for cellulite. Int J Dermatol. 2000;39:539–44.
11. Goodman GJ. Therapeutic undermining of scars (subcision). Australas J Dermatol. 2001;42:114–7.
12. Alam M, Omura N, Kaminer MS. Subcision for acne scarring: Technique and outcomes in 40 patients.
Dermatol Surg. 2005;31:310–7.
13. Balighi K, Robati RM, Moslehi H, Robati AM. Subcision in acne scar with and without subdermal
implant: A clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:707–11.
14. Fulchiero GJ Jr., Parham-Vetter PC, Obagi S. Subcision and 1320 nm Nd:YAG nonablative laser
resurfacing for the treatment of acne scars: A simultaneous split-face single patient trial. Dermatol
Surg. 2004;30:1356–9.
15. Branson DF. Dermal undermining (scarication) of active rhytids and scars: Enhancing the results of
CO2 laser skin resurfacing. Aesthet Surg J. 1998;18:36–7.
16. Gadkari R, Nayak C. A split-face comparative study to evaluate efcacy of combined subcision and
dermaroller against combined subcision and cryoroller in treatment of acne scars. J Cosmet Dermatol.
2014;13(1):38–43.
17. Faghihi G, Poostiyaan N, Asilian A, Abtahi-Naeini B, Shahbazi M, Iraji F, Fatemi Naeini F,
Nilforoushzadeh MA. Efcacy of fractionated microneedle radiofrequency with and without adding
subcision for the treatment of atrophic facial acne scars: A randomized split-face clincal study. J Cosmet
Dermatol. 2017;16(2):223–9.
18. Taylor MB, Zaleski-Larsen L, McGraw TA. Single session treatment of rolling acne scars using
tumescent anesthesia, 20% trichloroacetic acid, extensive subcision, and fractional CO2 laser. Dermatol
Surg. 2017;43(Suppl 1):S70–4.
19. Kaur J, Kalsy J. Subcision plus 50% trichloracetic acid chemical reconstruction of skin scars
in the management of atrophacne scars: A cost-effective therapy. Indian Dermatol Online J. 2014;5(1):95–7.
20. AlGhamdi KM. A better way to hold a Nokor needle during subcision. Dermatol Surg. 2008;34:378–9.
21. Khunger NKM. Subcision for depressed facial scars made easy using a simple modication. Dermatol
Surg. 2011;37:514–7.
22. Nilforoushzadeh M, Lot E, Nickkholgh E, Salehi B, Shokrani M. Can subcision with the cannula be
an acceptable alternative method in treatment of acne scars? Medical Archives. 2015;69(6):384–6.
23. Ayeni O, Carey W, Muhn C. Acne scara treatment with subcision using a 20-G cataract blade. Dermatol
Surg. 2011;37(6):846–7.
24. Barikbin B, Akbari Z, Youseif M, Dowlati Y. Blunt blade subcision: An evolution in the treatment of
atrophic acne scars. Dermatol Surg. 2017;43(Suppl 1):S57–63.
25. Aalami Harandi S, Balighi K, Lajevardi V, Akbari E. Subcision-suction method; a new successful
combination therapy in treatment of atrophic acne scars and other depressed scars. J Eur Acad Dermatol
Venerol. 2011;25(1):92–9.
26. Pereira O, Bins-Ely J, Paulo EM, Lee KH. Treatment of skin depression with combined upward suture
traction and percutaneous subcision. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2015;3:e534.
27. Peer LA, Paddock R. Histologic studies on the fate of deeply implanted dermal grafts: Observations on
sections of implants buried from one week to one year. Arch Surg. 1937;34:268.
28. Swinehart JM. Dermal grafting. Dermatol Clin. 2001;19:509–22.
29. Goodman GJ. Autologous fat and dermal grafting for the correction of facial scars. In: Surgical
Techniques for Cutaneous Scar Revision. Harahap M, ed. New York: Marcel Dekker, 2000, 311–48.
30. Goodman G. Laser-assisted dermal grafting for the correction of cutaneous contour defects. Dermatol
Surg. 1997;23:95–9.
31. Meyers S, Rohrer T, Grande D. Use of dermal grafts in reconstructing deep nasal defects and shaping
the ala nasi. Dermatol Surg. 2001;27:300–5.
Surgical Techniques 117
32. Shilpa K, Sacchidanand S, Leelavathy B, Shilpashree P, Divya G, Ranjitha R, Lakshmi DV. Outcome of
dermal grafting in the management of atrophic facial scars. J Cutan Aesthetic Surg. 2016;9:244–8.
33. Nita AC, Orzan OA, Filipescu M, JIanu D. Fat graft, laser CO2, and platelet-rich plasma synergy in scars
treatment. J Med Life. 2013;6(4):430–3.
34. Tenna S, Cogliandro A, Barone M, Panasiti V, Tirindelli M, Nobile C, Persichetti P. Comparative study
using autologous fat grafts plus platelet-rich plasma with or without fractional CO2 laser resurfacing
in treatment of acne scars: Analysis of outcomes and satisfaction with FACE-Q. Aesthetic Plast Surg.
2017;41(3):661–6.
35. Choi JM, Rohrer TE, Kaminer MS, Batra RS. Surgical approaches to patients with scarring. In: Scar
Revision. Arndt KA, ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006, 45–66.
36. Nagaraju U, Chikkaiah MK, Raju BP, Agarwal P. Autologous smashed dermal graft with epidermal
re-closure: Modied technique for acne scars. J Cutan Aesthet Surg. 2016;9(4):258–62.
37. Solotoff SA. Treatment for pitted acne scarring–postauricular punch grafts followed by dermabrasion.
J Dermatol Surg Oncol. 1986;12:1079–84.
38. Johnson WC. Treatment of pitted scars: Punch transplant technique. J Dermatol Surg Oncol.
1986;12:260–5.
39. Stal S, Hamilton S, Spira M. Surgical treatment of acne scars. Clin Plast Surg. 1987;14:261–76.
40. Dzubow LM. Scar revision by punch-graft transplants. J Dermatol Surg Oncol. 1985;11:1200–2.
41. Eiseman G. Reconstruction of the acne-scarred face. J Dermatol Surg Oncol. 1977;3:332–8.
42. Stegman SJ. Cosmetic Dermatologic Surgery. 2nd ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc., 1990.
43. Lee JB, Chung WG, Kwahck H, Lee KH. Focal treatment of acne scars with trichloroacetic acid:
Chemical reconstruction of skin scars method. Dermatol Surg. 2002;28:1017–21.
44. Tsao SS, Dover JS, Arndt KA, Kaminer MS. Scar management: Keloid, hypertrophic, atrophic, and acne
scars. Semin Cutan Med Surg. 2002;21:46–75.
45. Koranda FC. Treatment and modalities in facial acne scars. In: Facial Scars: Incision, Revision, and
Camouflage. Thomas JR, Holt GR, eds. St. Louis: The C.V. Mosby Company, 1989, 278–89.
46. Haneke E. Fusiform excision and serial excisions. In: Surgical Techniques for Cutaneous Scar Revision.
Harahap M, ed. New York: Marcel Dekker, 2000, 359–80.
47. Usatine R. Elliptical excision. In: Skin Surgery: A Practical Guide. Usatine RP, Moy RL, eds. St. Louis:
Mosby, 1998, 120–36.
48. Grifn E. Punch transplant technique for pitted scars. In: Surgical Techniques for Cutaneous Scar
Revision. Harahap M, ed. New York: Marcel Dekker, 2000, 259–74.
49. Grevelink JM, White VR. Concurrent use of laser skin resurfacing and punch excision in the treatment
of facial acne scarring. Dermatol Surg. 1998;24:527–30.
50. Goodman GJ. The limitations of skin resurfacing techniques. The necessity to combine procedures.
Dermatol Surg. 1998;24:687–8.
51. Faghihi G, Nouraei S, Asilian A et al. Efcacy of punch elevation combined with fractional carbon
dioxide laser resurfacing in facial atrophic acne scarring: A randomized split-face clinical study. Indian
J Dermatol. 2015;60(5):473–8.
52. Lanoue J, Goldenberg G. Acne scarring: A review of cosmetic therapies. Cutis. 2015;95(5):276–81.
53. Frank W. Therapeutic dermabrasion back to the future. Arch Dermatol. 1994;130:1187–9.
54. Abdel Hay R, Shalaby K, Zaher H, Hafez V, Chi CC, Dimitri S, Nabhan AF, Layton AM. Interventions
for acne scars. Cochraine Database Sys Rev. 2016;4:CD011946.
55. Goodman GJ. Treatment of acne scarring. In: Pathogenesis and Treatment of Acne and Rosacea.
Zouboulis Christos C, Katsambas Andreas D, Kligman Albert M, eds. Heidelberg: Springer Berlin,
2014, 527–36.
56. Hession MT, Graber EM. Atrophic acne scarring: A review of treatment options. J Clin Aesthet Dermatol.
2015;8:50–8.
57. Christophel JJ, Elm C, Endrizzi BT et al. A randomized controlled trial of fractional laser therapy and
dermabrasion for scar resurfacing. Dermatol Surg. 2012;38:595–602.
58. Gurtner GC, Werner S, Barrandon Y, Longaker MT. Wound repair and regeneration. Nature.
2008;453:314–21.
59. Zaleski-Larsen LA, Fabi SG, McGraw T, Taylor M. Acne scar treatment: A multimodality approach
tailored to scar type. Dermatol Surg. 2016;43(Supply 2):S139–49.
118 Acne Scars
60. Ibrahim ZA, Eltatawy RA, Ghaly NR, Abd El-Naby NM, Abou El Fetouh HM, Abd Elateef AE, Abdou
S, Tahaa A, El Afandy M. Autologous bone marrow stem cells in atrophic acne scars: A pilot study.
J Dermatol Treat. 2015;26(30):260–5.
61. Zhou BR, Zhang T, Bin Jameel AA, Xu Y, Xu Y, Guo SL, Wang Y, Permatasari F, Luo D. The efcacy
of conditioned media of adipose-derived stem cell combined with ablative carbon dioxide fractional
resurfacing for atrophic acne scars and skin rejuvenation. J Cosmet Laser Ther. 2016;18(3):138–48.
62. Neuber F. Fetttranspalntation. Zentrabl Chir. 1893;22:66.
63. Coleman SR. Structural fat grafting: More than a permanent filler. Plast Reconstr Surg.
2006;118(Suppl 3):108S–120S.
64. Zuk PA, Zhu M, Mizuno H et al. Multilineage cells from human adipose tissue: Implications for cellbased
therapies. Tissue Eng. 2001;7(2):211–28.
65. Seidel R, Moy RL. Improvement in atrophic acne scars using topical synthetic epidermal growth factor
(EGF) serum: A pilot study. J Drug Dermatol. 2015;14(9):1005–10.
66. Barolet D, Boucher A. Prophylactic low-level light therapy for the treatment of hypertrophic scars and
keloids: A case series. Lasers Surg Med. 2010;42(6):597–601.
67. Avci P, Gupta A, Sadasivam M, Vecchio D, Pam Z, Pam N, Hamblin MR. Low-lever laser (light) therapy
(LLLT) in skin: Stimulating, healing, restoring. Semin Cutan Med Surg. 2013;32(1):41–52.
68. Sarangal R, Yadav S, Dogra S. Hair transplant for acne scars: An innovative approach. J Cosmet
Dermatol. 2012;11(2):158–61.
J Am Acad Dermatol. 2001;45:109–17.
2. Orentreich DS, Orentreich N. Subcutaneous incisionless (subcision) surgery for the correction of
depressed scars and wrinkles. Dermatol Surg. 1995;21:543–9.
3. Spangler AS. New treatment for pitted scars; preliminary report. AMA Arch Derm. 1957;76:708–11.
4. Millikan L, Rosen T, Monheit G. Treatment of depressed cutaneous scars with gelatin matrix implant:
A multicenter study. J Am Acad Dermatol. 1987;16:1155–62.
5. Cohen I. Fibrel®. Semin Dermatol. 1987;6:228–37.
6. Hambley RM, Carruthers JA. Microlipoinjection for the elevation of depressed full-thickness skin grafts
on the nose. J Dermatol Surg Oncol. 1992;18:963–8.
7. Swinehart J. Pocket grafting with dermal grafts: Autologous collagen implants for permanent correction
of cutaneous depressions. Amer J Cosm Surg. 1995;12:321–31.
8. Orentreich D, Orentreich N. Acne scar revision update. Dermatol Clin. 1987;5:359–68.
9. Goodman GJ. Post-acne scarring: A short review of its pathophysiology. Australas J Dermatol.
2001;42:84–90.
10. Hexsel DM, Mazzuco R. Subcision: A treatment for cellulite. Int J Dermatol. 2000;39:539–44.
11. Goodman GJ. Therapeutic undermining of scars (subcision). Australas J Dermatol. 2001;42:114–7.
12. Alam M, Omura N, Kaminer MS. Subcision for acne scarring: Technique and outcomes in 40 patients.
Dermatol Surg. 2005;31:310–7.
13. Balighi K, Robati RM, Moslehi H, Robati AM. Subcision in acne scar with and without subdermal
implant: A clinical trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:707–11.
14. Fulchiero GJ Jr., Parham-Vetter PC, Obagi S. Subcision and 1320 nm Nd:YAG nonablative laser
resurfacing for the treatment of acne scars: A simultaneous split-face single patient trial. Dermatol
Surg. 2004;30:1356–9.
15. Branson DF. Dermal undermining (scarication) of active rhytids and scars: Enhancing the results of
CO2 laser skin resurfacing. Aesthet Surg J. 1998;18:36–7.
16. Gadkari R, Nayak C. A split-face comparative study to evaluate efcacy of combined subcision and
dermaroller against combined subcision and cryoroller in treatment of acne scars. J Cosmet Dermatol.
2014;13(1):38–43.
17. Faghihi G, Poostiyaan N, Asilian A, Abtahi-Naeini B, Shahbazi M, Iraji F, Fatemi Naeini F,
Nilforoushzadeh MA. Efcacy of fractionated microneedle radiofrequency with and without adding
subcision for the treatment of atrophic facial acne scars: A randomized split-face clincal study. J Cosmet
Dermatol. 2017;16(2):223–9.
18. Taylor MB, Zaleski-Larsen L, McGraw TA. Single session treatment of rolling acne scars using
tumescent anesthesia, 20% trichloroacetic acid, extensive subcision, and fractional CO2 laser. Dermatol
Surg. 2017;43(Suppl 1):S70–4.
19. Kaur J, Kalsy J. Subcision plus 50% trichloracetic acid chemical reconstruction of skin scars
in the management of atrophacne scars: A cost-effective therapy. Indian Dermatol Online J. 2014;5(1):95–7.
20. AlGhamdi KM. A better way to hold a Nokor needle during subcision. Dermatol Surg. 2008;34:378–9.
21. Khunger NKM. Subcision for depressed facial scars made easy using a simple modication. Dermatol
Surg. 2011;37:514–7.
22. Nilforoushzadeh M, Lot E, Nickkholgh E, Salehi B, Shokrani M. Can subcision with the cannula be
an acceptable alternative method in treatment of acne scars? Medical Archives. 2015;69(6):384–6.
23. Ayeni O, Carey W, Muhn C. Acne scara treatment with subcision using a 20-G cataract blade. Dermatol
Surg. 2011;37(6):846–7.
24. Barikbin B, Akbari Z, Youseif M, Dowlati Y. Blunt blade subcision: An evolution in the treatment of
atrophic acne scars. Dermatol Surg. 2017;43(Suppl 1):S57–63.
25. Aalami Harandi S, Balighi K, Lajevardi V, Akbari E. Subcision-suction method; a new successful
combination therapy in treatment of atrophic acne scars and other depressed scars. J Eur Acad Dermatol
Venerol. 2011;25(1):92–9.
26. Pereira O, Bins-Ely J, Paulo EM, Lee KH. Treatment of skin depression with combined upward suture
traction and percutaneous subcision. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2015;3:e534.
27. Peer LA, Paddock R. Histologic studies on the fate of deeply implanted dermal grafts: Observations on
sections of implants buried from one week to one year. Arch Surg. 1937;34:268.
28. Swinehart JM. Dermal grafting. Dermatol Clin. 2001;19:509–22.
29. Goodman GJ. Autologous fat and dermal grafting for the correction of facial scars. In: Surgical
Techniques for Cutaneous Scar Revision. Harahap M, ed. New York: Marcel Dekker, 2000, 311–48.
30. Goodman G. Laser-assisted dermal grafting for the correction of cutaneous contour defects. Dermatol
Surg. 1997;23:95–9.
31. Meyers S, Rohrer T, Grande D. Use of dermal grafts in reconstructing deep nasal defects and shaping
the ala nasi. Dermatol Surg. 2001;27:300–5.
Surgical Techniques 117
32. Shilpa K, Sacchidanand S, Leelavathy B, Shilpashree P, Divya G, Ranjitha R, Lakshmi DV. Outcome of
dermal grafting in the management of atrophic facial scars. J Cutan Aesthetic Surg. 2016;9:244–8.
33. Nita AC, Orzan OA, Filipescu M, JIanu D. Fat graft, laser CO2, and platelet-rich plasma synergy in scars
treatment. J Med Life. 2013;6(4):430–3.
34. Tenna S, Cogliandro A, Barone M, Panasiti V, Tirindelli M, Nobile C, Persichetti P. Comparative study
using autologous fat grafts plus platelet-rich plasma with or without fractional CO2 laser resurfacing
in treatment of acne scars: Analysis of outcomes and satisfaction with FACE-Q. Aesthetic Plast Surg.
2017;41(3):661–6.
35. Choi JM, Rohrer TE, Kaminer MS, Batra RS. Surgical approaches to patients with scarring. In: Scar
Revision. Arndt KA, ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2006, 45–66.
36. Nagaraju U, Chikkaiah MK, Raju BP, Agarwal P. Autologous smashed dermal graft with epidermal
re-closure: Modied technique for acne scars. J Cutan Aesthet Surg. 2016;9(4):258–62.
37. Solotoff SA. Treatment for pitted acne scarring–postauricular punch grafts followed by dermabrasion.
J Dermatol Surg Oncol. 1986;12:1079–84.
38. Johnson WC. Treatment of pitted scars: Punch transplant technique. J Dermatol Surg Oncol.
1986;12:260–5.
39. Stal S, Hamilton S, Spira M. Surgical treatment of acne scars. Clin Plast Surg. 1987;14:261–76.
40. Dzubow LM. Scar revision by punch-graft transplants. J Dermatol Surg Oncol. 1985;11:1200–2.
41. Eiseman G. Reconstruction of the acne-scarred face. J Dermatol Surg Oncol. 1977;3:332–8.
42. Stegman SJ. Cosmetic Dermatologic Surgery. 2nd ed. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc., 1990.
43. Lee JB, Chung WG, Kwahck H, Lee KH. Focal treatment of acne scars with trichloroacetic acid:
Chemical reconstruction of skin scars method. Dermatol Surg. 2002;28:1017–21.
44. Tsao SS, Dover JS, Arndt KA, Kaminer MS. Scar management: Keloid, hypertrophic, atrophic, and acne
scars. Semin Cutan Med Surg. 2002;21:46–75.
45. Koranda FC. Treatment and modalities in facial acne scars. In: Facial Scars: Incision, Revision, and
Camouflage. Thomas JR, Holt GR, eds. St. Louis: The C.V. Mosby Company, 1989, 278–89.
46. Haneke E. Fusiform excision and serial excisions. In: Surgical Techniques for Cutaneous Scar Revision.
Harahap M, ed. New York: Marcel Dekker, 2000, 359–80.
47. Usatine R. Elliptical excision. In: Skin Surgery: A Practical Guide. Usatine RP, Moy RL, eds. St. Louis:
Mosby, 1998, 120–36.
48. Grifn E. Punch transplant technique for pitted scars. In: Surgical Techniques for Cutaneous Scar
Revision. Harahap M, ed. New York: Marcel Dekker, 2000, 259–74.
49. Grevelink JM, White VR. Concurrent use of laser skin resurfacing and punch excision in the treatment
of facial acne scarring. Dermatol Surg. 1998;24:527–30.
50. Goodman GJ. The limitations of skin resurfacing techniques. The necessity to combine procedures.
Dermatol Surg. 1998;24:687–8.
51. Faghihi G, Nouraei S, Asilian A et al. Efcacy of punch elevation combined with fractional carbon
dioxide laser resurfacing in facial atrophic acne scarring: A randomized split-face clinical study. Indian
J Dermatol. 2015;60(5):473–8.
52. Lanoue J, Goldenberg G. Acne scarring: A review of cosmetic therapies. Cutis. 2015;95(5):276–81.
53. Frank W. Therapeutic dermabrasion back to the future. Arch Dermatol. 1994;130:1187–9.
54. Abdel Hay R, Shalaby K, Zaher H, Hafez V, Chi CC, Dimitri S, Nabhan AF, Layton AM. Interventions
for acne scars. Cochraine Database Sys Rev. 2016;4:CD011946.
55. Goodman GJ. Treatment of acne scarring. In: Pathogenesis and Treatment of Acne and Rosacea.
Zouboulis Christos C, Katsambas Andreas D, Kligman Albert M, eds. Heidelberg: Springer Berlin,
2014, 527–36.
56. Hession MT, Graber EM. Atrophic acne scarring: A review of treatment options. J Clin Aesthet Dermatol.
2015;8:50–8.
57. Christophel JJ, Elm C, Endrizzi BT et al. A randomized controlled trial of fractional laser therapy and
dermabrasion for scar resurfacing. Dermatol Surg. 2012;38:595–602.
58. Gurtner GC, Werner S, Barrandon Y, Longaker MT. Wound repair and regeneration. Nature.
2008;453:314–21.
59. Zaleski-Larsen LA, Fabi SG, McGraw T, Taylor M. Acne scar treatment: A multimodality approach
tailored to scar type. Dermatol Surg. 2016;43(Supply 2):S139–49.
118 Acne Scars
60. Ibrahim ZA, Eltatawy RA, Ghaly NR, Abd El-Naby NM, Abou El Fetouh HM, Abd Elateef AE, Abdou
S, Tahaa A, El Afandy M. Autologous bone marrow stem cells in atrophic acne scars: A pilot study.
J Dermatol Treat. 2015;26(30):260–5.
61. Zhou BR, Zhang T, Bin Jameel AA, Xu Y, Xu Y, Guo SL, Wang Y, Permatasari F, Luo D. The efcacy
of conditioned media of adipose-derived stem cell combined with ablative carbon dioxide fractional
resurfacing for atrophic acne scars and skin rejuvenation. J Cosmet Laser Ther. 2016;18(3):138–48.
62. Neuber F. Fetttranspalntation. Zentrabl Chir. 1893;22:66.
63. Coleman SR. Structural fat grafting: More than a permanent filler. Plast Reconstr Surg.
2006;118(Suppl 3):108S–120S.
64. Zuk PA, Zhu M, Mizuno H et al. Multilineage cells from human adipose tissue: Implications for cellbased
therapies. Tissue Eng. 2001;7(2):211–28.
65. Seidel R, Moy RL. Improvement in atrophic acne scars using topical synthetic epidermal growth factor
(EGF) serum: A pilot study. J Drug Dermatol. 2015;14(9):1005–10.
66. Barolet D, Boucher A. Prophylactic low-level light therapy for the treatment of hypertrophic scars and
keloids: A case series. Lasers Surg Med. 2010;42(6):597–601.
67. Avci P, Gupta A, Sadasivam M, Vecchio D, Pam Z, Pam N, Hamblin MR. Low-lever laser (light) therapy
(LLLT) in skin: Stimulating, healing, restoring. Semin Cutan Med Surg. 2013;32(1):41–52.
68. Sarangal R, Yadav S, Dogra S. Hair transplant for acne scars: An innovative approach. J Cosmet
Dermatol. 2012;11(2):158–61.
0 nhận xét:
Đăng nhận xét