PEEL DA BẰNG GLYCOLIC ACID (PHẦN 2)

BS.CKI. PHẠM TĂNG TÙNG

Chống chỉ định

Peel bằng GA chống chỉ định với các trường hợp cụ thể như đang bệnh nhân đang mang thai và cho con bú, nhiễm herpes simplex ở trạng thái hoạt động, viêm da tiếp xúc và dị ứng với glycolate. Ngoài ra, peel bằng GA sẽ làm tăng tính nhạy cảm của da với tia cực tím (UV) (Fabbrocini. 2012; Fischer. 2010).

Cơ chế hoạt động

GA đánh vào lớp sừng, gây tổn thương và giảm kết dính tế bào để gây bong da (Fartasch. 1997). Peel GA nông cũng làm tăng hoạt tính của enzyme thượng bì gây phân giải và bong tróc thượng bì (Fischer. 2010). Thượng bì trở nên mỏng hơn, các tế bào tăng sinh giúp tái sinh và tái cấu trúc thượng bì giúp cải thiện kết cấu và bề mặt da. Sự kích thích thượng bì cũng làm tăng tổng hợp các cytokines giúp hoạt hóa tế bào sợi sản xuất col- lagen típ I và IV và sợi elastin, giúp cải thiện tình trạng lão hóa da do ánh sáng. Peel sâu hơn sẽ giúp collagen và glycosaminoglycans tích tụ nhiều hơn (Murad. 1995).

PEEL DA BẰNG GLYCOLIC ACID

Trong điều trị mụn, peel GA có hiệu quả trong điều trị các tổn thương không viêm và các tổn thương viêm đã vỡ nhờ vào khả năng diệt khuẩn đối với Propionibacterium acnes và hoạt tính chống oxi hóa. Ngoài ra peel
bằng GA còn làm tăng khả năng thấm của các thuốc bôi trị mụn, do đó còn được dùng để bổ trợ cho điều trị mụn.

Tuy nhiên, phương pháp này ít có hiệu quả đối với sẹo lõm hay lồi (At- zori.1999). Bằng cách ly giải thượng bì, phân tán melanin lớp đáy và hyal- uronic acid lớp bì, thượng bì, phương pháp này còn giúp sữa chữa những thay đổi sừng hóa trong các trường hợp trên, ngoài khả năng làm tăng sự biểu hiện gen collagen thông qua tăng tiết IL-6 (Bernstein. 2001).

Cần phải nhớ rằng việc peel nhiều lần và thường xuyên là cần thiết để có được kết quả khả quan nhất, trung bình 15 ngày làm một lần trong khoảng 4-6 tháng cho đến khi đạt được kết quả mong đợi.

Đánh giá tiền peel

Cần thăm hỏi kĩ bệnh nhân về mức độ phơi nắng, lịch sử nhiễm herpes simplex, có tiền sử điều trị isotretinoin trong vòng 6 tháng qua hay không (đối với peel GA trung bình), và da có xu hướng tăng sắc tố sau viêm không. Bệnh nhân có kiểu đa tối màu thường có xu hướng tăng sắc tố sau viêm. Ngoài ra, cần phải xác nhận lại với bệnh nhân toàn bộ tiền sử bệnh và những thuốc họ đang điều trị.

Trong tất cả các trường hợp peel, phải lấy phiếu đồng ý thực hiện thủ thuật, chụp ảnh trước và sau thủ thuật với máy ảnh chất lượng cao.
Cần phải viết ra những thông tin về loại peel mà bệnh nhân được làm, hiệu quả có thể đạt được và cách chăm sóc sau peel.
Bác sĩ cũng nên giải thích cho bệnh nhân vì sao cần phải peel nhiều lần để đạt được kết quả như mong đợi đồng thời phải đánh giá được kỳ vọng và cảm xúc của họ. Ngoài ra, bệnh nhân cũng cần được thông tin về thời gian hồi phục, tầm quan trọng của liệu pháp duy trì sau peel, những biến chứng và tác dụng phụ có thể xảy ra (Khunger 2008).

Dụng cụ

• Găng tay
• Mũ trùm đầu dùng một lần
• Cồn để làm sạch da
• Acetone để tẩy nhờn da
• Tăm bông, hoặc miếng gạc
• Đồng hồ
• Dung dịch trung hòa

Thực hành peel

Trong thực hành peel cần tuân theo những bước sau: chuẩn bị da, rửa mặt, bôi chất lột da, và trung hòa.

Chuẩn bị da

Bệnh nhân bắt buộc phải duy trì chế độ chăm sóc da nghiêm ngặt ngay trước và sau thủ thuật nhằm thu được hiệu quả tối đa. Bác sĩ nên cung cấp sự hướng dẫn, nguồn gốc và ví dụ cụ thể để giúp hình thành chế độ chăm sóc da này.

Bệnh nhân nên được điều trị với các sản phẩm retinoic acid, AHAs, hay làm trắng 2-4 tuần trước khi peel và ngưng 3-5 ngày trước khi tiến hành thủ thuật. Do đó, bệnh nhân có thể thực hiện ở nhà bằng cách bôi các chất lột da nhẹ như tretinoin 0.025%, adapalene 0.1%, glycolic acid 6-12%, kojic acid, hoặc azelaic acid (Khunger 2008).

Việc sử dụng tretinoin trước peel hóa chất làm tăng hiệu quả của thủ thuật này. Bằng cách làm mỏng lớp sừng, sử dụng tretinoin trước đó sẽ làm tăng độ sâu khi peel. Tretinoin cũng giúp làm giảm thời gian hồi phục sau khi làm láng bề mặt da.

Dùng hydroquinone (2-4%) có hữu ích đối với bệnh nhân có phân loại da típ III trở lên vì nó ức chế en- zyme tyrosine và giảm sản xuất mel- anin thượng bì trong thời gian trước phẫu thuật và thời gian lành vết thương. Nên dùng chất này, thậm chí khi không có tiền sử bất thường về sắc tố (Monheit và Chastain 2012).
Sự lựa chọn sản phẩm để điều trị tiền peel phụ thuộc vào nhu cầu của mỗi bệnh nhân và nguy cơ biến chứng của các sản phẩm đó. Sản phẩm được sử dụng để điều trị trước đó có thể tiếp tục được sử dụng duy trì sau đó.

Quy trình rửa sạch da

Rửa sạch da trước khi peel hóa chất là cực kì quan trọng để hóa chất peel có thể thấm đồng điều và do đó có thể đạt được kết quả đồng nhất. Đầu tiên, phải yêu cầu bệnh nhân rửa mặt với xà phòng và nước. Sau đó, bề mặt da phải được làm sạch nhẹ nhàng để loại bỏ những dấu vết còn lại của đồ trang điểm hoặc dầu. Isopropylic alco- hol được sử dụng để làm sạch da và acetone để dùng để tẩy nhờn da.

Bôi chất lột da

Bệnh nhân cần phải ngồi ở tư thế thỏa mái, mang mủ trùm đầu và luôn nhắm mắt trong suốt quá trình làm thủ thuật. Acid có thể được bôi bằng miếng gạc, cọ hình quạt, ngón tay mang găng, hoặc tăm bông, tùy thuộc vào dạng pha chế (dung dịch hay gel). Nhìn chung, dạng gel có thời gian thấm lâu hơn và dễ kiểm soát hơn (Fabbrocini. 2009).

Đầu tiên, tốt hơn nên bắt đầu bôi glycolic acid ở vùng tráng và sau đó là những vùng còn lại của mặt vì vùng trán ít nhạy cảm hơn và có thể chịu được thời gian tiếp xúc lâu hơn với acid so với những vùng khác trên khuôn mặt. Những vùng da rất nhạy cảm như góc mũi và môi nên được bảo vệ bằng Vaseline. Cách bôi khi peel cần thiết phải được đào tạo vì toàn bộ da cần tiếp xúc với acid trong khoảng thời gian giống nhau và nguy cơ acid xâm nhập quá sâu vào da nêu người làm chưa quen với thủ thuật này là rất cao (Ditre. 2006). Độ sâu của chất lột da khi thấm vào có thể quan sát và kiểm soát thông qua sự thay đổi màu sắc của da.

Đỏ da đồng nhất, lan rộng cho thấy acid thấm vào lớp thượng bì.
Hình thành lớp frost trắng biểu thị sự hoại tử đông của lớp bì nhú.
Hình thành lớp frost trắng xám biểu thị sự hoại tử đông ở lớp bì lưới.

Không có điểm cuối lâm sàng cụ thể đối với peel mà điểm cuối lâm sàng được quyết định dựa trên độ sâu của các vấn đề ở da. Thông thường, đỏ da đồng nhất có thể thấy sau 3-5 phút, thời điểm này nên tiến hành trung hòa acid. Nếu thấy xuất hiện frost ở bất kì vùng nào trước thời gian cài đặt sẵn, hay điểm cuối lâm sàng thì, nên tiến hành
trung hòa vùng đó ngay. Điều này đặc biệt quan trọng đối với vùng có lớp sừng mỏng như rảnh cánh mũi, rãnh mũi má, nơi mà acid được hấp thụ nhanh hơn so với những vùng khác và có thể cần trung hòa trước những vùng mặt khác (Sharad 2013).

Trung hòa

Peel bằng GA cần phải được trung hòa để ngưng tác dụng của nó. Chất trung hòa trong peel bằng AHA là các dung dịch base như muối am- monium, sodium bicarbonate, sodium hydroxide, hoặc nước. Trong đó được sử dụng nhiều nhất là dung dịch so- dium bicarbonate 10-15%, quá trình trung hòa bằng sodium bicarbonate sinh ra CO2 do đó bọt khí sẽ xuất hiện trên bề mặt da, đây là dấu hiệu đảm bảo để bác sĩ biết rằng họ đã trung hòa acid (Rubin1992). Sau đó bệnh nhân nên rửa mặt với thể tích nước lạnh lớn.

Thất bại trong việc trung hòa ở thời điểm thích hợp sẽ dẫn đến vết thương ở lớp bì và tạo sẹo. Do đó, chất trung hòa nên để ngay bên cạnh trong quá trình làm thủ thuật.

Độ mạnh của peel bằng GA được quyết định bởi nồng độ dung dịch và thời gian tiếp xúc; do đó, thời điểm trung hòa có thể xác định được. Ví dụ, với dung dịch GA 30-50% thì bôi trong vòng 1-2 phút (peel rất nông), GA 50- 70% thì bôi trong vòng 2-5 phút (peel nông). Đối với peel trung bình thì dùng GA 70%, bôi từ 3-15 phút (Fabbrocini. 2009).

Điều cần thiết cần phải nhắc lại là quan trọng hơn cả việc theo dõi sát sao thời gian peel là việc quan sát bệnh nhân một cách cẩn thận, quan sát những phản ứng trên da bệnh nhân và tìm kiếm vùng bị frost để trung hòa trước những vùng này. Đặc biệt đối với peel bằng GA, acid thấm vào da không đều là chuyện thường gặp, do đó người làm thủ thuật cần phải hết sức lưu ý đến đều này trong quá trình làm. Tương tự, vùng da mà acid thấm càng sâu thì bệnh nhân sẽ càng cảm thấy đau. Đa số bệnh nhân sẽ có các triệu chứng như châm chích, ngứa, hay tê; những triệu chứng này sẽ nhanh chóng mất đi khi acid được trung hòa.

Chăm sóc sau peel

Mục đích của chăm sóc sau peel là để phòng ngừa, giảm thiểu nguy cơ xảy ra biến chứng và đảm bảo sự hồi phục ngay của da. Bệnh nhân cần được yêu cầu ngưng sử dụng những sản phẩm chăm sóc da bình thường của họ trong vài ngày đến khi da hoàn toàn hồi phục, và chỉ bôi những sản phẩm được bác sĩ kê đơn.

Có thể bôi kem corticoid nhẹ trong 2-3 ngày nếu có tình trạng viêm để giải quyết vấn đề này. Mặc dù nhiễm trùng rất hiếm khi xảy ra, nên bôi kem mỡ trong trường hợp có mài để đảm bảo không phát triển thành nhiễm trùng. Đối với những người da nhạy cảm cao thì chỉ cần dùng dưỡng ẩm là đủ.

Trong thời gian đầu sau thủ thuật nên tạm hoãn chăm sóc da hàng ngày, và những sản phẩm dùng để duy trì (AHA, retinoic acid, kem làm trắng da, dưỡng ẩm) nên bắt đầu càng sớm càng tốt khi bề mặt và cảm giác của da trở về bình thường.

Bệnh nhân nên được tư vấn về việc tránh phơi nắng trong ít nhất 6 tuần sau peel và sử dụng chống nắng phổ rộng vì da mới rất mềm yếu và dễ bị tổn thương.

Biến chứng

GA là một chất lột da được chấp nhận rộng rãi và nó tương đối an toàn, tuy nhiên tác dụng phụ và biến chứng vẫn có thể xảy ra. Những biến chứng của peel hóa chất có thể dự phòng bằng cách lựa chọn bệnh nhân phù hợp, tư vấn bệnh nhân, chăm sóc tiền peel đầy đủ, và chăm sóc tốt trong và sau peel. Tuân thủ quy trình chăm sóc sau peel là cần thiết để đảm bảo thành công và để tránh biến chứng khi peel.

Biến chứng sớm là những phản ứng không mong muốn như đỏ da, lột da và cảm giác bị kéo da mặt trong vài phút đến vài giờ sau peel. Những phản ứng này có thể xảy ra và tùy thuộc vào độ sau của peel.
Biến chứng muộn thường xảy ra sau vài ngày đến vài tuần, gồm có: sẹo, nhiễm trùng, tăng sắc tố sau viêm, đỏ da kéo dài, và nhiễm herpes.

Herpes môi: khuyến cáo sử dụng liệu pháp kháng virus đối với những trường hợp peel trung bình bằng GA dù bệnh nhân có hay không có tiền sử nhiễm herpes simplex trước đó. Nên sử dụng kháng virus 2 ngày trước thủ thuật và tiếp tục trong 7-10 ngày cho đến khi biểu mô hoàn toàn hồi phục. Phác đồ khuyến cáo điều trị, acyclovir 400mg dùng 3 lần mỗi ngày; valacyclovir 500mg dùng 2 lần mỗi ngày; hoặc famciclovir 250mg dùng 2 lần mỗi ngày. Đối với bệnh nhân peel nông bằng GA thì không cần phải điều trị dự phòng nhiễm herpes, bởi vì không đủ gây ra tổn thương để tái hoạt virus. Tuy nhiên, cũng nên cân nhắc dự phòng herpes nếu bệnh nhân có tiền sử nhiễm herpes lặp lại.

Đỏ da kéo dài: trong một vài trường hợp, đỏ da có thể tồn tại nhiều tuần sau peel ở các mức độ khác nhau. Những hoạt động thường ngày như tập thể dục có thể làm tăng dòng máu đến vùng này và làm nặng thêm tình trạng đỏ da đó. Có thể dùng kem corti- coid nhẹ để làm dịu triệu chứng song song với sử dụng chống nắng (Tung and Rubin 2010).

Tăng sắc tố sau viêm: đây thường không phải là vẫn đề của peel nông và rất nông bằng GA nhưng là vấn đề quan trọng đối với bệnh nhân có phân loại da Firtzpatrick típ III hoặc cao hơn và đối với tất cả bệnh nhân được peel trung bình. Sử dụng hydro- quinone (2-4%) có thể giúp giảm nguy cơ ở những bệnh nhân có xu hướng bị tăng sắc tố sau viêm vì chất này ức chế enzyme tyrosinase. Để tăng lợi ích, bệnh nhân nên sử dụng trong giai đoạn trước và sau thủ thuật (Monheit và Chastain 2012).

Nhiễn trùng: đây là biến chứng hiếm gặp nhưng có thể xảy ra khi peel trung bình bằng GA do bị mất hàng rào bảo vệ da và tổn thương mô sau đó do chăm sóc vết thương không đúng cách. Chậm lành vết thương và đỏ da kéo dài là những dấu hiệu sớm của nhiễm trùng. Trong trường hợp nhiễm virus, nhiễm khuẩn hoặc nhiễm nấm, cần nuôi cấy vùng tổn thương và điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ngay để hạn chế tạo sẹo.

Tạo sẹo: tạo sẹo là biến chứng
rất hiếm, tuy nhiên peel bằng Ga có thể gây tổn thương lớp bì khi áp dụng kĩ thuật bôi không đúng hoặc sử dụng dung dịch nồng độ quá cao. Để tránh những biến chứng này, người làm thủ thuật cần phải luôn theo dõi da bệnh nhân trong quá trình làm và trung hòa acid nhanh khi có dấu hiệu frost trên da, đây là dấu hiệu tổn thương lớp bì.

LIỆU PHÁP PHỐI HỢP

Nguyên tắc kết hợp peel là sử dụng phối hợp 2 loại hóa chất để đạt độ sâu peel giống với khi dùng đơn lẻ một hóa chất peel nhằm tăng độ an toàn và nguy cơ để lại sẹo. Cách này sẽ giúp làm tăng khả năng xâm nhập của cả hai chất và làm giảm độc tính so với khi peel chỉ một loại hóa chất để đạt độ sâu đó.

Peel bằng GA và TCA

Dr. Coleman là người khởi sướng sử dụng phối hợp GA và trichlo- roacetic acid (TCA). Vì GA giúp loại bỏ lớp sừng thượng bì, nó giúp TCA thấm đồng điều hơn để đạt độ peel trung bình (Coleman và Futrell. 1994). Dựa vào cơ sở đó, dùng phối hợp gel gly- colic acid 70% (ưu thế hơn dung dịch) với TCA 35% để điều trị những vùng da ngoài mặt như đốm nâu, dày sừng ánh sáng ở cổ, và da ở vùng đầu hói, cánh tay, bàn tay (Tung and Rubin 2010).

Thực hành peel: sau khi tẩy nhờn, bôi một lớp GA 70% và trung hòa trong 2 phút, sau đó bôi TCA 35%. Cách này sẽ giúp peel đạt được độ sâu hơn so với chỉ dùng TCA một mình. Peel bằng GA và TCA được thực hiện như là một thủ thuật đơn để loại bỏ tình trạng nếp nhăn nhẹ, dày sừng ánh sáng, hoặc rối loạn sắc tố. Thủ thuật này có thể được lặp lại mỗi 6 tháng hoặc 1 năm tùy thuộc vào tình trạng tổn thương ánh sáng trên da (Fabbro- cini. 2012; Kadunc. 2012).

Peel bằng dung dịch Jessner và GA

Sự phối hợp giữa dung dịch Jessner và GA (Monheit peel) cho kết quả peel đồng nhất hơn, vì dung dịch Jessner có tác dụng tiêu sừng, cho phép GA thấm vào da một cách đồng đều (Monheit 1989). Tuy nhiên, nếu sử dụng dung dịch Jessner sau khi peel bằng GA có thể làm tăng nguy cơ để lại sẹo vì điểm cuối lâm sàng của peel bằng GA khó quan sát nhất là ở bệnh nhân có da ngăm. Peel phối hợp này có thể dùng để điều trị dày sừng ánh sáng, nếp nhăn và tổn thương da ánh sáng.

Thực hành peel: sau khi rửa sạch mặt và tẩy nhờn, bôi 2 hoặc 3 lớp dung dịch Jessner lên da bằng gạc cho đến khi thấy đỏ da nhẹ. Sau đó bôi GA 70%, GA sẽ thấm nhanh và sâu hơn so với khi bôi một mình.

Ghi nhớ

• Peel thành công phụ thuộc chính vào hiểu biết của người bác sĩ về tính chất hóa học và sinh học của quá trình peel, nguyên tắc an toàn và hiệu quả, cũng như chỉ định và tác dụng phụ của hóa chất peel.
• Peel bằng GA luôn cần phải được trung hòa, và hóa chất trung hòa phải được để ngay bên cạnh khi peel.
• Peel bằng GA có thể gây tổn thương lớp bị và tăng sắc tố sau viêm.
• Peel bằng GA cần lặp lại một vài lần để đạt được hiệu quả tốt nhất.
• Hiệu quả trên mỗi bệnh nhân là rất khác nhau.
• Lựa chọn bệnh nhân tối ưu cho peel bằng GA là những người có tổn thương da và rối loạn sắc tố ở mức độ trung bình, sẵn sàng thực hiện nhiều liều trình peel và không chịu được khoảng thời gian hồi phục.

Tài liệu tham khảo

• Atzori L, Brundu MA, Orru A, Biggio

P. Glycolic acid peeling in the treat- ment of acne. J Eur Acad Dermatol Ve- nereol. 1999;12:119–22.

Bernstein EF, Lee J, Brown DB, Yu R, Van Scott

• D.Glycolic acid treatment increases type I collagen mRNA and hyaluronic acid content of human skin. Dermatol Surg. 2001;27(5):429–33.

• Coleman III WP, Futrell JM. The gly- colic acid tri- chloroacetic acid peel. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20(1):76– 80.

• Ditre CM. Alpha hydroxy acid peels. In: Rubin MG, Tung R, editors. Proce- dures in cosmetic dermatology series; chemical peels. St Louis: Elsevier; 2006. p. 27–35.

• Fabbrocini G, De Padova MP, Tos- ti A. Chemical peels: what’s new and what isn’t new but still works well. Facial Plast Surg. 2009;25(5):329–36. doi:10.1055/s- 0029-1243082. Epub

2009 Dec 18.

• Fabbrocini G, Padova MP, Tosti A. Gly- colic acid. In: Tosti A, Grimes PE, Pa- dova MP, editors. Color atlas of chem- ical peels. London: Springer; 2012. p. 9–16.

• Fartasch M, Teal J, Menon GK. Mode of action of glycolic acid on human stratum corneum: ultrastructural and functional evaluation of the epi- dermal barrier. Arch Dermatol Res. 1997;289:404–9.

• Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Dreno

B.Cosmetic Dermatology European Expert Group Chemical Peels in aes- thetic dermatology: an update.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:281–92.

• Jackson A. Chemical peels. Facial Plas Surg. 2014; 30(1):26–31.

• Kadunc BV. Peelings químicos: médios e combinados. In: Kadunc B, Palermo E, Addor F, editors. Tratado de cirurgia dermatológica, cosmiatria e laser: da sociedade brasileira de dermatologia. Rio de Janeiro: Elsevi- er; 2012. p. 311–8.

• Kede MPV, Guedes LS. Peelings químicos: superficiais. In: Kadunc B, Palermo E, Addor F, editors. Tratado de cirurgia dermatológica, cosmiatria e laser: da sociedade brasileira de dermatologia. Rio de Janeiro: Elsevi- er; 2012. p. 311–8.

• Khunger N. Standard guidelines of care for chemical peels. Indian J Der- matol Venereol Leprol. 2008;74(Sup- pl S1):5–12.

• Kim SW, Moon SE, Kim JA, Eun HC. Glycolic acid versus Jessner’s solu- tion: which is better for facial acne patients? A randomized prospective clinical trial of split-face model thera- py. Dermatol Surg. 1999;25(4):270–3.

• Landau M. Chemical peels. Clin Der- matol. 2007;26:200–8. l therapy. Der- matol Surg 25(4): 270.

• Monheit GD. The Jessner’s? TCA peel: a medium-depth chemical peel. J Der- matol Surg Oncol. 1989;15:945–50.

• Monheit GD, Chastain MA. Chemical and mechanical skin resurfacing. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV, ed- itors. Dermatology, 3rd ed. Philadel- phia: Elsevier Mosby; 2012. p. 2496–8.
  

• Monheit GD, Kayal JD. Chemical peel- ing. In: Nouri K, Leal-Khouri S, editors. Techniques in dermatologic surgery. St Louis: Elsevier; 2003. p. 233–44.

• Murad H, Shamban AT, Premo PS. The use of glycolic acid as a peeling agent. Dermatol Clin. 1995;13:285–307.

• Rubin MG. Manual of chemical peels. Philadelphia: JB Lippincott; 1992. p. 14.

• Sharad J. Glycolic acid peel – a cur- rent review. Clin Cosmet Investig Der- matol. 2013;6:281–8. Tung R, Rubin MG. Procedures in cosmetic dermatology series: chemi- cal peels. 2nd ed. Philadelphia: Saun- ders; 2010.

• Denise Steiner Residency in Derma- tology at Hos- pital das clínicas- Uni- versity of São Paulo, Doctorated in Dermatology at UNICAMP, presi- dent of the Brazilian Society of Dermatolo- gy 2013–2014

• Mirella Pascini Residency in Internal Medicine and Dermatology at Irman- dade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, member of the Brazil- ian Society of Dermatology