KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG THUỐC BÔI ĐIỀU TRỊ NÁM DỰA TRÊN BẰNG CHỨNG NGHIÊN CỨU

             

  

             1. Thuốc bôi bộ ba phối hợp (Triple Combination - TC) .

TC chứa fluocinolone acetonide – FTC (FA 0.01%, HQ 4%, RA 0.05%) được khuyến cáo trong điều trị nám ( mức khuyến cáo: Mức A)  

TC chứa fluocinolone acetonide (FA 0.01%, HQ 4%, RA 0.05%) được ưu tiên hơn bất kì thuốc bôi đơn trị liệu hoặc phối hợp nào khác khi cân nhắc về độ mạnh của thuốc bôi. Do đó, được ưu tiên lựa chọn khởi trị nám trong thời gian ngắn (mức khuyến cáo: Mức A) 

Có thể phối hợp FTC với peel Glycolic acid để làm tăng hiệu quả điều trị (mức khuyến cáo: Mức B) 

Điều trị hàng ngày với TC nên được giới hạn trong 8 tuần. Tuy nhiên, thời gian điều trị có thể kéo dài một cách thận trọng đến 12 tuần (mức khuyến cáo: Mức D) 

Cho đến khi có thêm bằng chứng, việc sử dụng FTC như là liệu pháp điều trị duy trì không được khuyến cáo (mức khuyến cáo: Mức A)

Nếu dùng duy trì, FTC có thể được sử dụng duy trì 2 lần mỗi tuần dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ trong vòng 6 tháng (mức khuyến cáo: Mức A)

Chưa đủ bằng chứng ủng hộ cho việc sử dụng TC chứa steroid loại khác thay cho fluocinolone acetonide. Do đó, mặc dù thiếu các nghiên cứu so sánh giữa FTC và TC chứa steroid loại khác, FTC vẫn được ưu tiên lựa chọn hơn (mức khuyến cáo: Mức D)

2.    Hydroquinon 4%

HQ 4% is a known effective drug in melasma. Considering its long track record of use and satisfactory efficacy, the evidence appears grossly lacking.

HQ 4% là thuốc bôi hiệu quả trong điều trị nám. Dựa trên những quan sát lâu dài về việc sử dụng và mức độ hài lòng, vẫn còn thiếu nhiều bằng chứng.

Đánh giá dựa trên các nghiên cứu có sẵn, chúng tôi khuyến cáo sử dụng HQ4% trong điều trị nám (mức khuyến cáo: Mức A)

Thời gian sử dụng tối đa được khuyến cáo là 16 tuần. Hiệu quả của HQ cao hơn các loại thuốc bôi hiện có khác trừ TC (hiệu quả cao hơn) và azelaic acid 20% (hiệu quả tương đương)

Hydroquinon phối hợp với tretinoin: Không khuyến cáo trừ khi có thêm nhiều nghiên cứu khác được tiến hành.

3.    Retinoids

Nhìn chung, thiếu các bằng chứng chất lượng cao ủng hộ việc sử dụng retinoid như là thuốc bôi đơn trị liệu trong điều trị nám. Thiếu các nghiên cứu so sánh với các điều trị chuẩn như TC hay HQ.

Retinoid đơn trị liệu mang lại hiệu quả điều trị vừa phải. Retinoid có thể được lựa chọn sử dụng trong một số trường hợp nám (mức khuyến cáo: Mức B)

4.    Azelaic acid

Azelaic acid 205 đơn trị liệu được khuyến cáo trong điều trị nám (mức khuyến cáo: Mức A)

Azelaic acid 20% dạng kem được khuyến cáo phối hợp với laser Nd: YAG trong điều trị nám (mức khuyến cáo: Mức B)

5.    Arbutin

Nhìn chung, hiệu quả của arbutin chưa được hiểu hết do thiếu các nghiên cứu so sánh có chất lượng cao với các thuốc bôi chuẩn (TC, HQ) trong điều trị nám.

Tuy nhiên, arbutin có thể được sử dụng để điều trị nám trong thời gian ngắn (mức khuyến cáo: Mức D)

 

6.    Kojic Acid

Kojic Acid (nồng độ lựa chọn 2%) được khuyến cáo trong điều trị nám (mức độ bằng chứng: Mức 2, mức khuyến cáo: Mức A)

Kojic Acid có thể phối hợp với HQ 2% để làm tăng hiệu quả điều trị (mức độ bằng chứng: Mức 2, mức khuyến cáo: Mức A)

7.    Glycolic peel

Peel GA có thể được sử dụng trong điều trị nám (mức khuyến cáo: Mức A)

Hiệu quả của phương pháp này có thể tăng lên khi phối hợp với HQ 2% hoặc tretinoin 0.25%. Peel GA có thể phối hợp với các thuốc bôi khác như azelaic acid hoặc TC để làm tăng hiệu quả điều trị hoặc tăng tốc độ cải thiện (mức khuyến cáo: Mức A)

8.    Peel khác

Tất cả các loại peel khác đều có thể sự dụng để điều trị nám (mức khuyến cáo: Mức B)

Tất cả các loại peel này có thể sử dụng phối hợp với các biện pháp điều trị khác hoặc sử dụng như là liệu pháp điều trị duy trì với hiệu quả điều trị ở mức độ nhẹ đến trung bình (mức khuyến cáo: Mức D)

Không có nhiều sự khác biệt về hiệu quả giữa các loại peel. Việc lựa chọn loại peel và độ mạnh nên dựa vào khả năng dung nạp của các loại peel và kinh nghiệm của bác sĩ da liễu, nên sử dụng peel ở nồng độ an toàn nhất. Peel chỉ nên được thực hiện bởi bác sĩ da liễu có kinh nghiệm.

9.    Tranexamin uống

TXA 500-750 mg/ngày dạng uống có thể được sử dụng để điều trị nám với hiệu quả điều trị ở mức độ nhẹ đến trung bình trong khoảng thời gian điều trị tối đa là 6 tháng.

Cần phải theo dõi và đánh giá qua các xét nghiệm trước và trong quá trình điều trị.

TXA dạng uống có thể được sử dụng phối hợp với các điều trị thuốc bôi hoặc IPL/laser Nd: YAG  (mức khuyến cáo: Mức A)

10. Laser

Laser Nd: YAG (1064 nm) năng lượng thấp đơn trị liệu không được khuyến cáo trong điều trị nám.

Hiệu quả của Laser Nd: YAG (1064 nm) năng lượng thấp tăng khi phối hợp với TXA dạng uống (dựa trên 1 nghiên cứu trên 48 bệnh nhân, mức độ bằng chứng: mức 2), GA peel (15 bệnh nhân, mức 2), và vitamin C (8 bệnh nhân, mức 3). Tất cả các biện pháp phối hợp đều mang lại hiệu quả điều trị cao hơn so với laser đơn trị liệu. Do đó, nên phối hợp điều trị thay vì sử dụng laser đơn trị liệu (mức khuyến cáo: Mức D) 

11. Niacinamide

Niacinamide có thể được sử dụng trong điều trị nám (mức khuyến cáo: Mức B)

PHÂN NHÓM ĐIỀU TRỊ NÁM

1.    NHÓM 1 (Mức khuyến cáo: mức A) nhóm thuốc bôi rất mạnh: sử dụng kem bộ ba phối hợp (Fluocenolon acetonic 0.01%, Hydroquinon 4%, tretinoin 0.05%) mỗi ngày. Khoảng thời gian điều trị cho phép là 12 tuần.

2.    NHÓM 2 (Mức khuyến cáo: mức A) nhóm thuốc bôi mạnh: HQ 4% (dung mỗi ngày trong thời gian sử dụng cho phép là 3 tháng) kem bôi azelaic acid 20% (dùng mỗi ngày, khoảng thời gian sử dụng cho phép là 6 tháng)

3.    NHÓM 3 nhóm thuốc bôi trung bình và yếu: HQ 2%, Kojic acid 2% (mức khuyến cáo: mức A), retinoids dạng bôi (mức độ khuyến cáo: mức B), peel hóa chất (mức độ khuyến cáo: mức B, trừ glycolic acid peel: mức A) , và các loại thuốc bôi khác. Hầu hết các loại thuốc ở nhóm này an toàn, nhưng yếu hơn so với các nhóm thuốc ở phân nhóm 1, 2. Mặc dù hầu hết các nghiên cứu khuyến cáo sử dụng trong 3 tháng, thời gian sử dụng có thể được kéo dài hơn.

4.    NHÓM 4 (Mức độ khuyến cáo: mức A) nhóm thuốc uống được khuyến cáo: Tranexamic acid (500-700md/ngày), thời gian sử dụng tối đa 6 tháng.

5.    NHÓM 5 nhóm điều trị laser được khuyến cáo: laser Nd: YAG năng lượng thấp được khuyến cáo nhất, số lần điều trị khuyến cáo từ 6 đến 15 lần.

6.    CHỐNG NẮNG: luôn cần được thực hiện

DR. PHAM TĂNG TUNG

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Levels of Evidence Working Group. “Oxford Centre for Evidence-based Medicine – Levels of Evidence (March 2009) [Last accessed on 2017 Mar 18]. Available from: http://www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009/ [Ref list]

2. OCEBM Levels of Evidence Working Group*. “The Oxford 2011 Levels of Evidence.” Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. [Last accessed on 2017 Mar 18]. Available from: http://www.cebm.net/wp-content/uploads/2014/06/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf . [Ref list]

3. Sarma N, Chakraborty S, Poojary SA, et al. Evidence-based Review, Grade of Recommendation, and Suggested Treatment Recommendations for Melasma. Indian Dermatol Online J. 2017;8(6):406‐442. doi:10.4103/idoj.IDOJ_187_17