ĐIỀU TRỊ NÁM BẰNG TRANEXAMIC ACID PHẦN 1: INTRADERMAL MICROINJECTION OF TRANEXAMIC ACID

1.     Cơ chế của tranexamic acid trong điều trị nám.

                      

Cơ chế điều trị nám của các hoạt chất dạng bôi và uống hiện nay đều dựa vào hai cơ chế chính đó là: (1) ức chế sự tổng hợp melanin thông qua ức chế enzyme tyrosinase hoặc các thành phần khác trong con đường tổng hợp melanin, nhóm hoạt chất hoạt động theo cơ chế này gồm có: hydroquinone, azelaic acid, arbutin, vitamin C, kojic acid; (2) giảm sự vận chuyển melanin từ melanocyte vào keratinocyte, với khả năng làm tăng tốc độ đổi mới các lớp tế bào thượng bì, retinoids làm giảm thời gian tiếp xúc giữa keratinocyte và melanocyte, từ đó làm giảm sự vận chuyển melanin vào keratinocyte. [1]

Nghiên cứu của kim và cộng sự cho thấy, tổn thương nám có sự gia tăng về kích thước và số lượng mạch máu cũng như mức độ biểu hiện cao hơn của VEGF so với vùng da lành [2].

Tranexamic acid (TXA) mang lại hiệu quả điều trị nám dựa trên hai cơ chế chính. Đầu tiên, TXA ức chế hoạt động của plasmin, từ đó giảm arachidonic acid tự do và giảm sản xuất protagladine, một chất kích thích hoạt tính của tyrosinase, từ đó TXA ức chế sự tổng hợp melanin. Thứ hai, plamin đóng vai trò kích thích chuyển hóa dạng VEGF (yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu) dạng liên kết sang dạng tự do, làm tăng sinh mạch máu ở da, do đó nhờ tác dụng ức chế plasmin, TXA có thể giúp làm giảm số lượng và kích thước mạch máu ở vùng nám [1].

2.     Đánh giá hiệu quả điều trị nám của phương pháp tiêm TXA trong da.

Lee và các cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu tiến cứu trên 100 phụ nữ Hàn Quốc bị nám. Những bệnh nhân này được tiêm TX hàm lượng 4mg/ml ở vùng nám mỗi tuần trong 12 tuần điều trị. Hiệu quả điều trị được đánh giá bằng thang điểm MASI tại các thời điểm 4 tuần, 8 tuần và 12 tuần và bằng bộ câu hỏi đánh giá mức độ hài lòng ở cuối nghiên cứu. Kết thúc nghiên cứu, có 85 bệnh nhân hoàn thành nghiên cứu.

Kết quả cho thấy thang điểm MASI giảm có ý nghĩa thống kê tại thời điểm 8 tuần và 12 tuần (giảm từ 13.22±3.02 thời điểm ban đầu xuống còn 9.02±2.62 ở tuần thứ 8 và còn 7.57 ± 2.54 ở thời điểm 12 tuần). Trong đó có 8 bệnh nhân (9,4%) được đánh giá cải thiện tốt (51-75%), 65 bệnh nhân (76,5%) cải thiện ở mức trung bình (26-50%)  và 12 bệnh nhân (14,1%) cải thiện kém (0-25%) [3].

3.     So sánh hiệu quả của tiêm TXA trong da với thuốc bôi hydroquinone

Một thử nghiệm lâm sàng hai nữa mặt đã được tiến hành trên 49 bệnh nhân bị nám. Những người này được chia thành nhóm A (24 người), nhóm B (25 người). Những bệnh nhân nhóm A được tiêm TXA 4mg/ml và nhóm B được tiêm TXA 10mg/ml ở mặt bên phải mỗi 2 tuần. Mặt bên trái của những bệnh nhân thuộc cả nhóm A và B được sử dụng hydroquinone 4%. Khoảng thời gian nghiên cứu điều trị là 3 tháng, và hiệu quả được đánh giá ở các thời điểm trước điều trị, 4, 8, và 12 tuần bằng thang điểm MASI và mức độ hài lòng của bệnh nhân ở cuối nghiên cứu.

Kết quả cho thấy, mức độ cải thiện nám đáng kể (có ý nghĩa thống kê) có thể quan sát thấy ở cả nhóm A, B cho cả điều trị TXA và hydroquinone. Ở nhóm A, điểm MASI của bên bôi hydroquinone thấp hơn (hiệu quả hơn) nhiều so với bên điều trị TXA 4mg/ml, tuy nhiên không có sự khác biệt về hiệu quả giữa bên mặt bôi hydroquinone so với TXA 10mg/ml ở nhóm B. Khi so sánh giữa nhóm A (4mg/ml) với nhóm B (10mg/ml) thì hiệu quả không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm này, tuy nhiên mức độ hài lòng của bệnh nhân nhóm A cao hơn nhiều so với nhóm B (p= 0.001) [4].

Một nghiên cứu khác của Naris Sakin đã tiến hành so sánh tiêm TXA trong da với hydroquinone 2% trên 37 bệnh nhân. Những bệnh nhân này được tiêm TXA cách nhau mỗi tháng. Hiệu quả được đánh giá trước điều trị và mỗi tháng. Kết quả cho thấy cả hai phương pháp đều mang lại hiệu quả tốt (p<0.001). Cụ thể hơn nhóm được điều trị TXA giúp làm giảm tỉ lệ melanin nhanh hơn so với HQ 2% trong 4 tuần đầu tiên, tuy nhiên ở tuần thứ 20 thì không có sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân. [5]

4.     So sánh hiệu quả giữa lăn kim TXA và tiêm trong da TXA

Một nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên đã được tiến hành để đánh giá hiệu của của TXA khi lăn kim và khi tiêm trong da. Trong nghiên cứu này có 60 bệnh nhân, được chia ra làm 2 nhóm, mỗi nhóm có 30 người. Hai nhóm bệnh nhân được lăn kim TXA hoặc tiêm trong da TXA cách nhau 1 tháng trong 3 tháng liên tiếp. Sau 3 tháng, nhóm lăn kim có tỉ lệ cải thiện điểm MASI là 44,41 %, cao hơn so với nhóm tiêm trong da chỉ 35.72%. Ngoài ra, chỉ có 26.09 % bệnh nhân cải thiện trên 50% ở nhóm tiêm trong da, trong khi đó con số này đối với nhóm lăn kim là 41,38%. Không có tác dụng phụ đáng lưu ý nào ở cả hai nhóm nghiên cứu.

Hiệu quả cao hơn của lăn kim so với tiêm trong da có thể được giải thích là do lăn kim giúp đua TXA xuống sâu hơn và đồng đều hơn, nên mang lại hiệu quả cao hơn [6].

5.     Bàn luận

Về cơ chế, TXA tham gia vào hai cơ chế trong bệnh sinh của nám, đó là ức chế tổng hợp melanin và ức chế tăng sinh mạch máu.

Hiệu quả quả tiêm trong da TXA dường như ở mức độ trung bình, tương đương với HQ 2% và hơi yếu hơn so với HQ 4%.

Khoảng cách điều trị và nồng độ TXA khác nhau giữa các nghiên cứu. Khoảng cách điều trị của TXA trong các nghiên cứu là từ 1-4 tuần, và các nồng độ TXA được áp dụng là 4mg/ml, 10 mg/ml, 20mg/ml. Tuy nhiên tất cả đều mang lại hiệu quả điều trị.

Lăn kim tỏ ra ưu thế hơn tiêm trong da TXA do đưa hoạt chất sâu hơn và đồng điều hơn.

DR. PHAM TANG TUNG

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.     Perper M, Eber AE, Fayne R, et al. Tranexamic Acid in the Treatment of Melasma: A Review of the Literature. Am J Clin Dermatol. 2017;18(3):373-381. doi:10.1007/s40257-017-0263-3

2.     Kim EH, Kim YC, Lee E-S, Kang HY. The vascular characteristics of melasma. J Dermatol Sci. 2007;46(2):111–6. doi:10.1016/j.jdermsci.2007.01.009.

3.      Lee JH, Park JG, Lim SH, et al. Localized intradermal microinjection of tranexamic acid for treatment of melasma in Asian patients: a preliminary clinical trial. Dermatol Surg. 2006;32(5):626-631. doi:10.1111/j.1524-4725.2006.32133.x

4.      Pazyar N, Yaghoobi R, Zeynalie M, Vala S. Comparison of the efficacy of intradermal injected tranexamic acid vs hydroquinone cream in the treatment of melasma. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2019;12:115-122. Published 2019 Feb 14. doi:10.2147/CCID.S191964

5.     Saki N, Darayesh M, Heiran A. Comparing the efficacy of topical hydroquinone 2% versus intradermal tranexamic acid microinjections in treating melasma: a split-face controlled trial. J Dermatol Treat. 2018;29(4):405–410.

6.      Budamakuntla L, Loganathan E, Suresh DH, et al. A Randomised, Open-label, Comparative Study of Tranexamic Acid Microinjections and Tranexamic Acid with Microneedling in Patients with Melasma. J Cutan Aesthet Surg. 2013;6(3):139-143. doi:10.4103/0974-2077.118403