PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TRỨNG CÁ ĐỎ

 TREATMENT GUIDELINE FOR ROSACEA

DR PHAM TANG TUNG

Trứng cá đỏ là bệnh lí da mạn tính với cơ chế bệnh sinh rất phức tạp. Ở người da trắng, tỉ lệ trứng cá đỏ có thể lên đến 10%. Bệnh xuất hiện ở cả hai giới, ở mọi độ tuổi, tuy nhiên thường khởi phát ở độ tuổi sau 30 tuổi. 

Biểu hiện lâm sàng thường gặp của trứng cá đỏ là đỏ vùng mặt (thoáng qua hoặc dai dẳng), giãn mạch, phù, sẩn viêm, mụn mủ. Triệu chứng bệnh nhân thường phàn nàn gồm cảm giác bỏng rát, châm chích, đau hoặc ngứa.

Trên lâm sàng trứng cá đỏ được chia thành 4 thể gồm: (1) thể hồng ban- giãn mạch (erythema-totelengiectatic), (2) thể sẩn mủ (papulopustular), (3) thể mũi sư tử (phymatous) và (4) thể trứng cá đỏ ổ mắt (ocular).

Trứng cá đỏ là một trong những bệnh lý khó điều trị, là một thách thức thực sự đối với bác sĩ da liễu. Bài viết hôm nay giới thiệu toàn bộ các điều trị hiện có đối với bệnh lí phức tạp này, cũng như là đồng thuận về phác đồ điều trị của các hiệp hội trên thế giới đối với từng thể của trứng cá đỏ.

1.Thuốc bôi 

- Brimonidine: là chất đồng vận chọn lọc lên thụ thể α2‐adrenergic ở cơ trơn của các tiểu động mạch, gây co mạch từ đó giúp giảm đỏ. Ngoài ra, brimonidine còn được cho là chất có hoạt tính kháng viêm. 0.5% brimonidine tartrate gel đã được FDA  chấp thuận trong điều trị hồng ban dai dẳng ở bệnh nhân trứng cá đỏ. Tác dụng phụ thường gặp của brimonidine gồm cảm giác bỏng rát, viêm da tiếp xúc và hiệu ứng rebound (tỉ lệ bị rebound đến 15,6%). Liều dùng 1-2 lần/ngày.

- Oxymetazoline: Oxymetazoline 1% cream đã được FDA chấp thuận trong điều trị trứng cá đỏ. Đây là chất đồng vận thụ thể của epinephrin, chất này gây co thắt các tiểu động mạch từ đó giúp giảm đỏ. Ngoài ra, oxymetazoline còn có hoạt tính kháng viêm theo một số nghiên cứu. Liều dùng 1 lần/ngày.

- Azelaic acid: cơ chế của hoạt chất này liên quan đến khả năng điều hòa hàm lượng cathelecidine và KLK5 (hai chất có liên quan đến sinh bệnh học của trứng cá đỏ) và hoạt tính giảm viêm của nó. Azelaic acid 15% gel đã được FDA chấp thuận trong điều trị trứng cá đỏ dạng sẩn viêm. Tác dụng phụ thường gặp của azelaic acid là bỏng rát, kích ứng khi thoa. Một ưu điểm của azelaic acid là an toàn đối với phụ nữ có thai, ngoài ra azelaic acid còn có tác dụng điều trị mụn trứng cá và các rối loạn tăng sắc tố như nám và tăng sắc tố sau viêm. Liều dùng: 2 lần/ngày

- Metronidazole: cơ chế giảm viêm và ức chế các phản ứng oxi hóa khử (ROS). Metronidazole gel 1% sử dụng 2 lần/ngày không có tác dụng ức chế các vi khuẩn cũng như demodex trên da. 

- Tacrolimus và pimecrolimus: có khả năng kháng viêm giống corticoid nhưng không gây các tác dụng phụ như teo da, giãn mạch, phát ban mụn trứng cá. Guideline điều trị mụn trứng cá của Trung Quốc và Thụy Sỹ cho phép sử dụng hai loại thuốc bôi này trong điều trị trứng cá đỏ. Tuy nhiên, thuốc ức chế calcineurin không được khuyến cáo sử dụng trong thời gian dài do những báo cáo về tình trạng viêm da dạng trứng cá đỏ (rosacea-like dermatitis) sau khi sử dụng tacrolimus dài hơn 4 tháng.

- Ivermectin bôi: Ivermectin là thuốc có khả năng tiêu diệt kí sinh trùng như demodex (một trong những tác nhân đóng góp vào biểu hiện của trứng cá đỏ). Ivermectin 1% cream bôi 1 lần/ngày được cho là có khả năng cải thiện trứng cá đỏ tốt hơn nhiều so với metronidazole 0.75% bôi 2 lần/ngày (p <0.001) (n=484 bệnh nhân tham gia nghiên cứu so sánh). Ngoài ra ivermectin bôi giúp kéo dài khoảng thời gian lành bệnh (trước khi bị tái phát trở lại) trên 36 tuần, cũng như chứng minh tính an toàn của nó khi sử dụng trong thời gian lâu dài trên 52 tuần (theo nghiên cứu của Stain-Gold).

- Permethrin 5% cream bôi 2 lần/ngày, erythromycin 2% gel bôi 2 lần/ngày (hiệu quả cao hơn khi phối hợp với benzoy peroxide), dapson 5% gel cũng được cho là có khả năng làm giảm triệu chứng của trứng cá đỏ tương đương với metronidazole 0.75%.

2. Thuốc uống

- Doxycycline 100mg/ ngày, hoặc doxycyline viên phóng thích chậm 40 mg/ngày có hiệu quả điều trị tương đương đối với trường hợp trứng cá đỏ dạng sẩn mủ. Doxycycline sử dụng ở liều thấp phát huy tác dụng nhờ khả năng kháng viêm thay vì diệt khuẩn. Việc sử dụng doxycycline liều thấp 40mg trong thời gian dài được cho là không gây ra hiện tượng đề kháng kháng sinh. Mynocycline 100mg/ngày cũng có tác dụng tương tự.

- Isotretinoin liều thấp 0.3-0.5 mg/kg/ngày giúp làm giảm nhanh và hiệu quả các tổn thương của trứng cá đỏ. Ngoài ra isotretinoin đường uống còn giúp kéo dài thời gian lành bệnh của bệnh nhân. 

- Kẽm sulfate 100mg/ngày cũng có hiệu quả làm giảm các tổn thương viêm của trứng cá đỏ. Kẽm sulfate an toàn khi sử dụng, tác dụng phụ thường gặp là cảm giác buồn nôn (12 %).

- Ivermectin 200 micro mg/kg/ngày (liều duy nhất) cũng hiệu quả trong điều trị trứng cá đỏ.

- Carvedilol: thuốc chẹn beta có tác dụng làm giảm lực co bóp cơ tim, làm chậm nhịp tim, gây co mạch. Carvedilol liều 3.125-6.25 mg 2 lần/ngày trong 3 tuần cũng được sử dụng để điều trị trứng cá đỏ giãn mạch dai dẳng. Ngoài khả năng gây co mạch, carvedilol còn có hạt tính kháng viêm.

3. Các thiết bị năng lượng

- Cơ chế của các thiết bị năng lượng trong điều trị trứng cá đỏ là dựa vào học thuyết quang nhiệt chọn lọc. Trong đó, các phân tử hemoglobin trong hồng cầu sẽ hấp thu các bước sóng được phát ra bởi thiết bị năng lượng, lượng nhiệt tạo ra sẽ gây ra hiệu ứng quang đông mạch máu giúp làm giảm số lượng mạch máu bị giãn trên da.

- Các thiết bị năng lượng được khuyến cáo sử dụng trong điều trị trứng cấ đỏ gồm IPL, PDL, và laser ND: YAG. Trong đó IPL được khuyến cáo mức A, PDL và ND: YAG khuyến cáo ở mức B. IPL sử dụng spot size lớn, do dó ít gây ra tác dụng phụ hơn so với PDL. PDL trong khi đó có hiệu quả điều trị tốt hơn hẳn so với ND: YAG.

4. Guideline điều trị trứng cá đỏ.

a. Trứng cá đỏ thể hồng ban (thoáng qua hoặc dai dẳng) và giãn mạch

- Lựa chọn thuốc bôi hàng đầu đối với dạng trứng cá đỏ thể hồng ban và giãn mạch là brimonidine bôi, azelaic acid và metronidazole dạng bôi.

- Thuốc uống được khuyến cáo sử dụng là doxycycline liều thấp.

- Với dạng giãn mạch thì ưu tiên sử dụng công nghệ IPL, PDL, ND: YAG

b. Trứng cá đỏ dạng sẩn mụn mủ (papulopustular rosacea)

- Thuốc bôi được khuyến cáo hàng đầu với dạng trứng cá đỏ này là : azelaic acid, ivermectin, metronidazole.

- Thuốc uống được khuyến cáo là: doxycycline hoặc isotretinoin.

- Các thiết bị năng lượng ít có hiệu quả với dạng trứng cá đỏ này.

c. Trứng cá đỏ thể mũi sư tử (phymatous rosacea)

- Thể trứng cá đỏ mũi sư tử có phác đồ điều trị được khuyến cáo gồm phẫu thuật cắt bỏ, laser CO2 truyền thống kết hợp với liệu pháp đường uống như doxycycline liều thấp hoặc isotretinoin.

d. Thể trứng cá đỏ ổ mắt (ocular rosacea)

Thể trứng cá đỏ ổ mắt được điều trị chủ yếu bằng kháng sinh đường uống nhóm tetracycline như doxycycline và các nhóm sinh khác như azithromycine hoặc metronidazole.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Del Rosso JQ, Tanghetti E, Webster G, Stein Gold L, Thiboutot D, Gallo RL. Update on the Management of Rosacea from the American Acne & Rosacea Society (AARS). J Clin Aesthet Dermatol. 2019;12(6):17-24.

Juliandri J, Wang X, Liu Z, Zhang J, Xu Y, Yuan C. Global rosacea treatment guidelines and expert consensus points: The differences. J Cosmet Dermatol. 2019 Aug;18(4):960-965. doi: 10.1111/jocd.12903. Epub 2019 Feb 26. PMID: 30809947.

Searle T, Ali FR, Al-Niaimi F. The versatility of azelaic acid in dermatology. J Dermatolog Treat. 2020 Aug 4:1-11. doi: 10.1080/09546634.2020.1800579. Epub ahead of print. PMID: 32730109.

Engin B, Özkoca D, Kutlubay Z, Serdaroğlu S. Conventional and Novel Treatment Modalities in Rosacea. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2020;13:179-186. Published 2020 Feb 20. doi:10.2147/CCID.S194074