Phân loại sẹo trứng cá: Đánh giá lâm sàng và đánh giá bằng thiết bị (Phần 1)

PHÂN LOẠI SẸO TRỨNG CÁ: ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ BẰNG THIẾT BỊ (PHẦN 1)

Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng

Đọc thêm: PHÂN LOẠI SẸO TRỨNG CÁ: ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ BẰNG THIẾT BỊ (PHẦN 2)

GHI NHỚ

• Có rất nhiều phân loại về sẹo trứng cá được đưa ra nhưng chưa có sự thống nhất.
• Phương pháp chuẩn để đánh giá độ sâu của sẹo chưa đáp ứng được yêu cầu và chủ yếu được dùng cho mục đích điều trị và tiên lượng.
• Các kĩ thuật không xâm lấn như siêu âm tần số cao và chụp ảnh 3D có thể giúp đánh giá và phân loại sẹo trứng cá chính xác

Giới thiệu Sẹo được định nghĩa là “sự thay thế mô xơ cho mô bình thường vốn đã bị phá hủy do chấn thương hoặc bệnh lí” [1]. Nguyên nhân hình thành sẹo trứng cá có thể do sự tăng sinh mô quá mức hoặc do mất/ tổn thương mô tại chỗ [2]. Đặc điểm lâm sàng và mức độ nặng của sẹo trứng cá thường liên quan với mức độ phản ứng viêm, với tổn thương mô, và khoảng thời gian kể từ lúc khởi phát quá trình viêm mô [3, 4]. Đặc điểm lâm sàng của sẹo mụn Đã có nhiều phân loại sẹo trứng cá được đề xuất nhằm tiêu chuẩn hóa cách đánh giá độ nặng cũng như phương pháp điều trị [3,4]. Tuy nhiên, vẫn chưa có sự đồng thuận liên quan đến thuật ngữ trong sẹo trứng cá và chưa thống nhất được cách phân loại, thậm chí chưa có sự đồng thuận giữa những chuyên gia [3,5]. Năm 1987, Ellis và Mitchel đã đưa ra một hệ thống phân loại sẹo trứng cá và lần đầu tiên sử dụng những thuật ngữ để mô tả như đỉnh băng (ice pick), hố (crater), gợn sóng (undulation) , đường hầm (tunnel), kiểu sẹo nông (shallow-type), và sẹo phì đại (hypertro- phic) [6]. Năm 1999, Langdon đã phân biệt 3 loại sẹo trứng cá khác nhau: type 1- shallow scars (sẹo nông) là những sẹo có đường kính nhỏ; type2- sẹo ice pick (sẹo đỉnh băng); type 3- distensible scars (sẹo co giãn được) [7]. Vào cuối năm 2000, Goodman đã đề xuất phân loại sẹo lõm (atophic) do trứng cá thành các loại dát sẹo bề mặt, sẹo bì sâu, sẹo quanh lỗ chân lông, và sẹo teo mỡ dựa trên các đặc tính sinh lí bệnh của sẹo [8].

Hình 1.2 sẹo boxcar: biểu hiện trên (a, b) lâm sầng và (c) trên siêu âm; (d) ảnh cắt ngang.

Theo hệ thống phân loại được đề xuất bởi Jacob, sẹo trứng cá có thể được phân loại trên lâm sàng thành sẹo lõm và sẹo phì đại [9]. Sẹo lõm lại được tiếp tục phân loại thành 3 dạng cơ bản tùy thuộc vào độ rộng, độ sâu và cấu trúc 3D:

• Sẹo ice pick: hẹp (đường kính < 2 mm), sâu, bờ rõ, và lõm sâu đến lớp bì sâu hoặc mô dưới da.

• Sẹo boxcar: lõm hình tròn hoặc oval với bờ rõ và dựng đứng. Sẹo loại này có bề mặt rộng hơn so với ice pick scars và không hẹp dần về phía đáy sẹo. Sẹo boxcar có thể nông (0.1-0.5 mm) hoặc sâu (≥0.5 mm) và kích thước khác nhau từ 1.5 đến 4 mm.

• Sẹo rolling: xuất hiện do bất thường các sợi ở lớp bì của da, bề mặt da tương đối giống da bình thường và thường có đường kính rộng hơn 4-5 mm. Sẹo hình thành do bị neo bởi các sợi xơ giữa lớp bì và lớp dưới da đưa đến lõm bề mặt da phía trên theo dạng rolling (cắt dọc da có thể thấy đáy là hình bán nguyệt).

Các dạng lâm sàng khác trong phân loại này là sẹo phì đại (hypertrophic scars), sẹo lồi (keloidal scars), và các xoang đường hầm [9]. Cả hai loại sẹo lồi và sẹo phì đại đều là kết quả của quá trình sửa chữa mô quá mức một cách bất thường: trên lâm sàng, sẹo phì đại gồ cao trên bề mặt trong giới hạn của tổn thương, trong khi sẹo lồi lại phát triển lan ra khỏi giới hạn tổn thương, kéo dài và có thể tiếp tục phát triển [10]. Các xoang đường hầm có thể xuất hiện ở dạng một nhóm các comedone mở với cấu trúc mô học có nhiều đường hầm bị keratin hóa nối giữa các comedone [8].

Một phân loại khác đã được đưa ra bởi Kadunc và de Almeida vào năm 2003 [3]. Sẹo trứng cá trong hệ thống phân loại này được chia thành các dạng sẹo nổi gồ trên bề mặt, sẹo loạn dưỡng, và sẹo lõm. Những thông số khác gồm hình dạng, độ cứng, màu sắc, và khả năng co giãn. Hệ thống phân loại này còn được dùng để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị được lựa chọn theo phân loại sẹo trứng cá [3]. Phân loại của Kadunc được tóm tắt trong bảng 1.1.

Bảng 1.1
Phân loại hình thái học của sẹo trứng cá theo Kadunc và de Almeida

Loại sẹo

Mô tả lâm sàng

Gồ lên khỏi bề mặt 1a. Sẹo phì đại 1b. Sẹo lồi 1c. Sẹo dạng sẩn 1d. Sẹo dạng cầu nối Loạn dưỡng Lõm 3a.1 Sẹo co giãn dạng co rút 3a.2 Sẹo co giãn dạng gợn sóng 3b.1 Sẹo không co giãn nông 3b.2 Sẹo không co giãn trung bình 3b.3 Sẹo không co dãn sâu 3b.4 Sẹo dạng đường hầm

Tổn thương phì đại, gồ cao lên khỏi bề mặt da và nằm trong giới hạn của tổn thương Thường xuất hiện ở những bệnh nhân có gen sẹo lồi, sẹo tăng sinh vượt quá giới hạn tổn thương Sẩn gồ mềm, như bệnh đốm sẹo lõm, thường thấy ở vùng thân và cằm. Dạng dải xơ nằm trên da bình thường Sẹo hình sao hoặc hình dạng không đều có nền sẹo lõm, màu trắng Sẹo chỉ thấy được vùng trung tâm khi căng da Tổn thương không biến mất hoàn toàn khi căng da Nông, khuyết mô dạng hình đĩa Hình giống cái hố, đáy sẹo trơn láng, màu sắc và cấu trúc bình thường, kích thước rộng. Sẹo hẹp và sơ hóa, dạng đỉnh băng (ice pick), bờ rõ và vuông góc với bề mặt da, sâu qua lớp thượng bì và có thể đến lớp mô dưới da. Hai hoặc nhiều sẹo ice pick nối với nhau bằng những đường hầm trong thượng bì.

Nguồn: dữ liệu từ Kadunc BV và Trindade de Almeida AD. Dermatol Surg. 2003;29:1200-9

Năm 2006, Goodman và Baron đã đề xuất hệ thống phân loại định tính theo 4 mức độ tùy theo độ nặng của sẹo (bảng 1.2): độ I là tổn thương dạng dát (bao gồm sẹo đỏ da, tăng hoặc giảm sắc tố), độ II, III, và IV lần lượt là sẹo lõm hoặc sẹo phì đại nhẹ, trung bình và nặng [11]. Điểm thú vị là tác giả còn đánh giá độ nặng của sẹo theo khoảng cách nhìn thấy sẹo (≥50 cm). Tuy nhiên, do bệnh nhân có thể có rất nhiều loại sẹo trứng cá khác nhau ở các vùng giải phẫu khác nhau (ví dụ: ở má, cổ, ngực…,; những vùng được tác giả định nghĩa là “các đơn vị thẩm mỹ”) nên sẹo được chia nhỏ thành 4 mức độ khác nhau tùy vị trí giải phẫu của sẹo: Nếu tổn thương khu trú (dưới 3 vùng giải phẫu) thì được phân loại là A( tập trung và chỉ liên quan đến một đơn vị thẩm mỹ) hoặc B( phân tán, liên quan đến 2 hoặc 3 đơn vị thẩm mỹ), trong khi nếu sẹo xuất hiện ở nhiều đơn vị thẩm mỹ hơn thì được phân loại là sẹo toàn thể như được mô tả trong bảng 1.2. Tác giả này cũng đã đưa ra hệ thống phân loại định lượng dựa vào số lượng tổn thương (1-10, 11-20, >20), kiểu sẹo (teo, mảng, boxcar, phì đại, lồi), và mức độ nặng (nhẹ, trung bình, nặng). Điểm được chấm cuối cùng là tổng điểm của mỗi đặc tính và giúp phản ánh mức độ nặng của bệnh, thang điểm từ 0 đến tối đa 84 (bảng 1.3) [12].

Bảng 1.2
Hệ thống phân loại định tính sẹo trứng cá tổng quát của Goodman và Baron

Độ	Mức độ bệnh	Đặc điểm lâm sàng	Ví dụ
1	Dát	Dát đỏ, tăng hoặc giảm sắc tố Nhìn thấy rõ bất kể khoảng cách	Dấu đỏ da Dấu tăng sắc tố
2	Nhẹ	Teo hoặc phì đại nhẹ Không nhìn thấy rõ ở khoảng cách trên từ 50 cm trở lên Có thể che đậy bằng phấn trang điểm; bởi râu ở nam, hoặc lông cơ thể nếu ở vùng ngoài mặt	Sẹo rolling Sẹo sẩn mềm, nhỏ
3	Vừa	Teo hoặc phì đại mức độ trung bình	Sẹo rolling nặng hơn

		Nhìn thấy rõ ở khoảng cách trên từ 50 cm trở lên Khó có thể che đậy bằng phấn trang điểm; bởi râu ở nam, hoặc lông cơ thể nếu ở vùng ngoài mặt Có thể làm phẳng bằng cách căng da thủ công.	Sẹo boxcar nông Sẹo sẩn hoặc phì đại mức độ nhẹ đến vừa
4	Nặng	Teo hoặc phì đại mức độ nặng Nhìn thấy rõ ở khoảng cách trên từ 50 cm trở lên Khó có thể che đậy bằng phấn trang điểm; bởi râu ở nam, hoặc lông cơ thể nếu ở vùng ngoài mặt Không thể làm phẳng bằng cách căng da thủ công.	Sẹo boxcar sâu Sẹo ice-pick Sẹo bắt cầu và đường hầm. Sẹo lõm nhiều Sẹo loạn dưỡng Sẹo phì đại lớn Sẹo lồi

Nguồn: được sự cho phép của Goodman GJ và Baron JA. Dermatol Surg. 2006;32:1458-66

Bảng 1.3

Hệ thống phân loại định lượng sẹo trứng cá tổng quát của Goodman và Baron

Phân loại/kiểu	Độ 1 (1-10 tổn thương)	Độ 2 (11-20 tổn thương)	Độ 3 (>20 tổn thương)
A) Sẹo nhẹ Dát đỏ hoặc dát sắt tố Teo nhẹ hình đĩa	1 điểm	2 điểm	3 điểm
B) Sẹo vừa Teo vừa hình đĩa	2 điểm	4 điểm	6 điểm

Đục lỗ trên da với đáy nông, sẹo nhỏ (<5 mm) Vùng teo nông nhưng rộng
C) Sẹo nặng Đục lỗ sâu trên da với đáy bình thường , sẹo nhỏ (<5 mm) Đục lỗ sâu trên da với đáy bất thường , sẹo nhỏ (<5 mm) Sẹo hình đường, hình máng Vùng teo sâu và rộng	3 điểm	6 điểm	9 điểm
D) Sẹo tăng sản Sẹo sẩn Sẹo lồi/phì đại	2 điểm Diện tích< 5cm2 6 điểm	4 điểm Diện tích< 5cm2 12 điểm	6 điểm Diện tích< 5cm2 18 điểm

Nguồn: được sự cho phép của Goodman GJ và Baron JA. Dermatol Surg. 2006;32:1458-66

Theo thang điểm phân loại ECCA của Dreno (2007), đặc điểm hình thái của tổn thương được sử dụng làm cơ sở để phân loại sẹo như sau: sẹo lõm (hình chữ V, U và M), sẹo mất sự đàn hồi bề mặt, sẹo phì đại viêm (< 2 năm kể từ khi xuất hiện), sẹo lồi và sẹo phì đại (> 2 năm kể từ khi khởi phát). Mỗi loại sẹo sẽ được đánh giá theo thang điểm định lượng (0, 1, 2, hoặc 3 tùy thuộc vào số lượng tổn thương) nhân với một hệ số gia trọng trong các yếu tố như mức độ nặng, sự cải thiện và khía cạnh hình thái học. Điểm số cuối cùng liên quan trực tiếp với mức độ nặng trên lâm sàng và khoảng điểm từ 0 đến 540 tùy thuộc vào phân loại và số lượng của sẹo trứng cá.

Năm 2010, một thang điểm phân loại mức độ nặng của sẹo trứng cá (SCAR-S) khác được để xuất (bảng 1.4). Thang điểm này dựa trên 6 mức điểm:

0 = trơn láng (không có sẹo do trứng cá);

1 = gần như trơn láng (khó có thể thấy sẹo ở khoảng cách trên 2.5 m);

2 = nhẹ (dễ dàng nhận thấy, xuất hiện ít hơn một nữa diện tích vùng da bị ảnh hưởng [ví dụ: mặt, lưng, hoặc ngực]);

3 = vừa (Xuất hiện nhiều hơn một nữa diện tích vùng da bị ảnh hưởng [ví dụ: mặt, lưng, hoặc ngực]);

4 = nặng (xuất hiện trên toàn bộ vùng da bị ảnh hưởng);

5 = rất nặng (xuất hiện trên toàn bộ vùng da bị ảnh hưởng, chủ yếu là sẹo lõm và sẹo phì đại) [13].

Thang điểm này được áp dụng một cách độc lập đối với vùng mặt, ngực và lưng, và tổng điểm toàn bộ (overall SCAR-S) của mỗi bệnh nhân là tổng số điểm tính được trên mỗi vùng (từ 0-15 điểm). Giống với những thang điểm trước đó, thang điểm này đánh giá cả sẹo lõm và sẹo phì đại nhưng không dựa vào việc đếm số lượng tổn thương [13]

Một nghiên cứu gần đây đánh giá sự phân loại sẹo lõm trứng cá dựa vào hình dạng, kích thước và vị trí nhằm thiết lập pháp đánh giá tin cậy đã được thực hiện bởi nhiều bác sĩ da liễu đã cho thấy rằng phương pháp đánh giá sẹo trứng cá dựa vào hình dạng mang tính chủ quan và không tạo ra được sự đồng thuận mạnh mẽ [14]. Do đó, tác giả của nghiên cứu này đã đề xuất một hệ thống phân loại sẹo lõm mới đơn giản hơn chỉ dựa vào kích thước của sẹo: <2, 2-4, và >4 mm để giúp chẩn đoán và lựa chọn điều trị [14].

Cuối cùng một vài tác giả khác đã đề xuất bổ sung thêm một loại sẹo nữa vào bảng phân loại sẹo hiện có: sẹo sẩn [15, 16]. Đây là những sẹo mềm, rộng 2-4 mm, sẩn màu da thường xuất hiện ở vùng cằm và mũi nên thường được chẩn đoán nhầm với comedones, trứng cá viêm, và u hạt, đưa đến trì hoãn việc điều trị thích hợp [15, 16].