PHỐI HỢP CÁC LOẠI PEEL HÓA CHẤT NÔNG (PHẦN 1)

Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng

Tóm tắt

Sự kết hợp của các loại peel da nông có thể giúp đạt kết quả tốt hơn bằng cách tạo ra kết quả nhanh nhờ tăng tốc độ tái tạo của lớp thượng bì. Để giúp da đồng nhất về tone màu, thì kết hợp điều trị với laser Q-switched frequency-doubled Nd-YAG (532 nm) và Q-switched Nd-YAG (1064 nm) có thể sẽ là một lựa chọn mang lại hiệu quả. Trong trường hợp bệnh trứng cá đỏ (rosacea), có thể phối hợp peel nông với máy IPL (intensive pulsed light). Ngoài ra peel nông có thể kết hợp với liệu pháp ni –tơ lỏng và kem 5-fluorouracil để cải thiện tình trạng dày sừng ánh sáng.

Bất kì một loại peel nông hay trung bình nào cũng có thể được thực hiện sau ablative fraction- ated laser (laser vi điểm xâm lấn) để đặt kết quả đồng nhất hơn cũng như tăng hiệu quả sau cùng. Chương này sẽ mô tả cách để chúng ta phối hợp tốt hơn các loại peel khác nhau và cập nhật những thay thế đối với các công thức cổ điển cũng như cách phối hợp peel da.

Nội Dung

• Giới thiệu
• Chỉ định và hạn chế
• Phối hợp với các loại peel và hóa chất khác.
• Phối hợp với Q-switched Nd-YAG laser
• Phối hợp với IPL
• Sạm da ánh sáng, tàn nhan và tăng sắc tố sau viêm
• Mụn
• Phối hợp với laser vi điểm xâm lấn.
• Ghi nhớ
• Tham khảo

Giới thiệu

Mục đích của peel nông là làm tăng tốc độ tối đa quá trình tái tạo và thay thế lớp thượng bì mà bình thường cần một thời gian dài để đạt được. Chỉ định tốt nhất cho peel nông đó là các trường hợp tăng sắc tố sau viêm (PIH), hoặc sẹo đỏ nông do mụn. Nếu không có những tổn thương mụn mới, thì những tổn thương trên có thể tự lành với tốc độ của nó trong 6-12 tháng. Nhưng với peel nông, thì thời gian lành là từ 1-2 tháng. Mặt khác, khi bệnh nhân sử dụng các sản phẩm bôi như retinoids, hoặc azelaic acid thì thời gian lành sẽ nằm trong khoảng giữa của thời gian lành tự nhiên và sau khi peel hóa học.

Những chỉ định tốt khác của peel nông gồm có mụn trứng cá, da dầu, nám má, da không đều màu, và tăng sắc tố. Khi phối hợp peel nông với các phương pháp điều trị khác để cải thiện cùng một tình trạng da thì có thể làm tăng hiệu quả điều trị theo phương thức hợp lực. Mục tiêu của chương này là cung cấp cho người đọc cách sử dụng phối hợp các peel nông để làm tăng hiệu quả tối đa nhưng vẫn đạt được sự an toàn cần thiết.

Chỉ định và hạn chế

Chỉ định chính của việc phối hợp các thủ thuật peel nông là làm tăng độ mạnh/ khả năng xâm nhập và tốc độ lành thông qua sự tăng sinh và thay thế các lớp thượng bì. Chỉ định làm tăng tốc độ phục hồi của da là chỉ định chính trong việc phối hợp peel nông với các điều trị khác. Một vài loại peel nông không làm tăng tốc độ tăng sinh và thay thế các lớp thượng bì, do đó cần một khoảng thời gian như bình thường để làm bong da các vùng điều trị. Công nghệ IPL và frequency-dou- bled quality- Switched nd YAG laser, 532 nm khi điều trị thường làm sạm da bề mặt tạm thời do hình thành lớp vảy màu nâu ở những vị trí của nám da và tàn nhang.
Hạn chế chính của việc phối hợp peel nông là bệnh nhân không chịu được những kích ứng và đau rát tạm thời. Hầu như không có bệnh nhân dị ứng với hóa chất peel.

Phối hợp với các loại Peel và hóa chất khác

Sử dụng peel nông trước peel trung bình với trichloroacetic acid 35-40% sẽ làm tăng khả năng xâm nhập, làm tăng đồng bộ hiệu quả peel (Cook và Cook 2000; Monheit 2001). Có thể làm điều tương tự với các loại peel nông khác như peel salicylic acid 30% trước khi peel retinoic acid 5%. Trong hình 1, khi phối hợp peel, với nhiều lần điều trị, giúp kiểm soát mụn và giảm sẹo mụn sớm hơn so với chỉ peel nông. Retinoic 5% dễ phối hợp vì nó không gây ra các phản ứng tức thời do có độ PH sinh lí và cơ chế hoạt động thông qua nuclear receptor (thụ thể nhân tế bào) của retinoic acid và điều hòa tổng hợp protein (Cuce 2001; Iva- nov 2006). Phản ứng của retinoic acid xảy ra vài ngày sau đó, và biểu hiện lâm sàng rõ nhất sau 48h và kéo dài từ 48- 72 h sau đó. Do đó, có thể bôi retinoic acid ngay sau khi loại bỏ hóa chất dư hay trung hòa acid của peel nông như TCA 10%, salicylic acid 30% trong dung môi hydroalcoholic (SA-HA) hoặc polyethylene glycol (SA-PEG), dung dịch Jessner, dung dịch Jessner điều chỉnh, và glycolic acid. Có thể làm tăng hiệu quả của tretinoin 5% bằng cách sử dụng kem chống nắng, kem màu phủ da, vì chúng sẽ giúp bảo vệ tretinoin (rất nhạy cảm với ánh sáng) chống lại tia sáng nhìn thấy và tia UV.
Để cải thiện nhân mụn (come- done), trứng cá, và giãn lỗ chân lông, chúng tôi ưa chuộng sử dụng SA-PEG hơn (Dainichi 2008a, b), bôi lên mặt 5-10 phút sau đó lau sạch bằng vải tơ ướt mềm, sau đó làm mặt nạ tretinoin 5% (dung dịch hoặc kem). Sự kết hợp này đặc biệt hiệu quả vì SA-PEG không bay hơi và có thể thấm sâu vào lỗ chân lông. Sau khi bôi tretinoin dạng all- trans retinoic acid (ATRA), hỗn hợp peel lắng trong lỗ chân lông cùng với lớp mặt nạ tretinoin sẽ tạo ra hiệu quả ngay bên trong lỗ chân lông đối với cả 2 hóa chất.

Hình 1: Phối hợp các loại peel nông trong điều trị sẹo trứng cá nông kèm theo tình trạng tăng sắc tố sau viêm và đỏ da. Các liệu trình được tiến hành cách nhau mỗi 2 tuần. Ảnh bên trái: sau một liệu trình điều trị với salicylic acid 30% trong dung môi hydroalcohol- ic, theo sau bởi quá trình loại bỏ lớp frost giả và mặt nạ retinoic acid 5% trong 4h. Bên phải: hình ảnh sau liệu trình điều trị thứ 2.

Hình 2: Phối hợp laser Q-switched Nd-YAG 1064 nm theo sau bởi 2 lớp dung dịch Jessner điều chỉnh trong điều trị nám má khó trị kèm tăng sắc tố sau viêm do mụn. Các liệu trình được thực hiện mỗi 2 tuần. Trái: trước điều trị, Phải: sau 6 liệu trình điều trị

Hình 3: Điều trị nevi, da nhiều dầu và rám má ở mặt và cổ (hình ảnh mặt phải bệnh nhân). Điều trị hàng tháng với laser Q-switched Nd-YAG 1064nm, theo sau bởi peel retinoic acid 5%. Trái: trước. Phải: sau 4 liệu trình.

Hình 4: Điều trị nevi, da nhiều dầu và rám má ở mặt và cổ (hình ảnh mặt phải bệnh nhân). Điều trị hàng tháng với laser Q-switched Nd-YAG 1064nm, theo sau bởi peel retinoic acid 5%. Trái: trước. Phải: sau 4 liệu trình.

Khi gặp bệnh nhân bị dày sừng ánh sáng (AK) ở mặt, mức độ lan rộng và có thể sờ được, để điều trị toàn bộ diện tích có nguy cơ ung thư hóa có thể sử dụng nhiều phương pháp như liệu pháp quang động (PDT), peel da nông hoặc sâu, hoặc dermabrasion. Nhưng những phương pháp này đòi hỏi bệnh nhân phải lên kế hoạch và chuẩn bị cho thời gian hồi phục sau điều trị. Những thủ thuật ít đau hơn và không cần thời gian hồi phục gồm liệu pháp quang động ánh sáng ban ngày và peel nông, kèm chấm ni-tơ lỏng lên vùng AK dày hoặc làm mặt nạ Efudex, kem 5-fluorouracil (5-FU). Lựa chọn peel nông trong trường hợp này có thể là SA-HA 30%, dung dịch Jessner, glycolic acid 70%, pyruvic acid 40-50%. Có thể lặp lại những thủ thuật này mỗi 7-14 ngày cho đến khi AK không còn sờ được, thường thì sau 5 liệu trình. Quy trình thực hiện phối hợp có thể tiến hành như sau: peel py- ruvic acid trong 5 phút, trung hòa với dung dịch sodium bicarbonate 10% thấm trong vải rayon mềm, và chà bằng gạc xốp trên vùng bị AK hoặc áp dụng thủ thuật nạo (curettage), bôi Metvix vào ban ngày trong 2h, hoặc phơi dưới đèn LED đỏ 37J/cm2 (khoảng 7 phút), áp nito lỏng ở vùng AK dày, và làm mặt nạ 5-FU 5% trong 4-6h.

PHỐI HỢP VỚI LASER Q-SWITCHED ND-YAG

Để tối đa hóa khả năng làm trắng da của laser Q-switched 1064 nm tần số thấp (laser toning), thì các loại peel nông như peel dung dịch Jessner điều chỉnh (hình 2), gồm acid lactic 17%, salicylic acid 17%, và 8% citric acid trong dung môi ethanol (Rohrich và Herbig 2009), hay peel retinoic acid 5% (hình 3 và 4) cũng có thể được áp dụng (Cuce 2001; Cuce và Bertino 2002).
Mặc dù các bệnh sạm da và nám má có thể chỉ cần điều trị với kem điều trị làm trắng và chống nắng, việc phối hợp với uống tranexamic acid và/hoặc một vài liệu trình laser Q-switched Nd-YAG tần số thấp (Shin 2013) có thể giúp làm tăng hiệu quả. Đối với một vài bệnh nhân, thậm chí với những người rất tuân thủ điều trị ở nhà thì dùng chống nắng và laser đôi khi chỉ giúp cải thiện nhẹ tình trạng bệnh. Trong những trường hợp này, phối hợp thêm với peel nông có thể giúp mang lại hiệu quả (hình 2,3,4 và 5).
Điều trị laser switched Nd-YAG 532 nm tại chỗ hoặc toàn bộ mặt có thể gây ra các đốm nâu ở vị trí được điều trị sạm da. Sự bong tự nhiên của các lớp vảy nâu dày thường mất khoảng 10 ngày. Điều trị ở mặt thường cần khoảng 7-11 ngày để hồi phục thượng bị hoàn toàn, viêm thường nhanh cải thiện hơn và ít khả năng tăng sắc tố sau viêm hơn. Tuy nhiên, ở những vị trí như bàn tay và chân có thể phải cần trên 6 tuần thì đốm nâu mới biến mất, thỉnh thoảng để lại tăng sắc tố nhẹ. Do đó các loại peel nông có thể được tiến hành ngay sau khi điều trị laser để rút ngắn thời gian lành vết thương, cũng như có thể tiến hành sau khi hồi phục để cải thiện tình trạng tăng sắc tố sau viêm (PIH). Phối hợp điều trị laser switched Nd-YAG 532 nm với retinoic acid peel 5% giúp làm giảm thời gian hồi phục và cho kết quả khả quan hơn (hình 6 và 7).

Hình 5: Điều trị nám má và tang nhan hàng tháng với laser switched Nd-YAG 1064nm và 532 nm tiêu điểm, sau đó peel bằng mặt nạ retinoic acid 5% trong 3h. Trái: trước. Phải: sau 2 liệu trình.

Hình 6: Điều trị sạm da hàng tháng với laser switched Nd-YAG 1064nm và 532 nm tiêu điểm, sau đó peel bằng mặt nạ retinoic acid 5% trong 3h. Trái: trước. Phải: sau 3 liệu trình.

Hình 7: Điều trị sạm da mặt hàng tháng với laser switched Nd-YAG 1064nm và 532 nm tiêu điểm, sau đó peel bằng mặt nạ retinoic acid 5% trong 3h. Trái: hình ảnh mũi phóng to. Phải: hình ảnh mũi phóng to, sau 3 liệu trình.

Tài liệu tham khảo

• Ahn HH, Kim IH. Whitening ef- fect of salicylic acid peels in Asian pa- tients. Dermatol Surg. 2006;32:372–5.
• Barakat MT, Moftah NH, El Khayyat MA, Abdelhakim ZA. Signifi- cant reduction of inflammation and seba- ceous glands size in acne vul aris lesions after intense pulsed light treatment. Dermatol Ther. 2017;30(1):1–5. Babilas P, Schremi S, Szeimies RM, et al. Intense pulsed light (IPL): a review. Lasers Surg Med. 2010;42(2):93–104.
• Choi YS, Suh HS, Yoon MY, et al. Intense pulsed light vs. pulsed-dye laser in the treatment of facial acne: a randomized split-face trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:773–80.
• Cook KK, Cook WR. Chemical peel of nonfacial skin using glycol- ic acid gel augmented with TCA and neu- tralized based on visual staging. Dermatol Surg. 2000;26(11):994–9.
• Cucé LC, Bertino M. Re: re- garding tretinoin peeling. Dermatol Surg. 2002;28(11):1097.
• Cucé LC, Bertino MCM, Scat- tone L, Birkenhauer MC. Tretinoin peel- ing. Dermatol Surg. 2001;27(1):12–4.
• Dainichi T, Ueda S, Furue M, Hashimoto T. By the grace of peeling: the brace function of the stratum cor- neum in the protection from photo-in- duced keratinocyte carci- nogenesis. Arch Dermatol Res. 2008a;300(Sup- pl): S31–8.
• Dainichi T, Ueda S, Imayama S, Furue M. Excellent clin- ical results with a new preparation for chemical peeling in acne: 30% salicylic acid in polyethylene glycol vehi- cle. Derma- tol Surg. 2008b;34(7):891–9.
• Degitz K. Phototherapy, pho- todynamic therapy and lasers in the treatment of acne. J Dtsch Dermatol Ges. 2010;7:1048–54.
• DiBernardo BE, Pozner JN. Intensed pulsed light therapy for skin rejuvenation. Clin Plast Surg. 2016;43(3): 535–40.
• Ivanov II, McKenzie BS, Zhou L, Tadokoro CE, Lepelley A, Lafaille JJ, et al. The orphan nuclear recep- tor RORgammat directs the differentia- tion program of proinflammatory IL-17+ T helper cells. Cell. 2006; 126(6):1121–33.
• Kositratna G, Evers M, Sajja- di A, Manstein D. Rapid fibrin plug formation within cutaneous ablative fractional CO2 laser lesions. Lasers Surg Med. 2016;48:125–32.
• Laubach HJ, Tannous Z, An- derson RR, Manstein D. Skin respons- es to fractional photothermolysis. La- sers Surg Med. 2006;38(2):142–9. Lee HS, Kim IH. Salicylic acid peels for the treatment of acne vulgar- is in Asian patients. Dermatol Surg. 2003;29:1196–9.
• Lee W, Shen S, et al. Skin per- meation of small-molecule drugs, macromolecules, and nanoparticles mediated by a fractional carbon di- oxide laser: the role of hair folli- cles. Pharm Res. 2013;30:792–802.
• Monheit GD. Medium-depth chemical peels. Dermatol Clin. 2001;19(3):413–25, vii.
• Robati RM, Asadi E. Effica- cy and safety of fractional CO2 laser versus fractional Er:YAG laser in the treat- ment of facial skin wrinkles. La- sers Med Sci. 2017;32(2):283–289.
• Rohrich RJ, Herbig KS. The role of modified Jessner’s solution with 35% trichloroacetic acid peel. Plast Reconstr Surg. 2009;124(3):965–6.
• Shin JU, Park J, Oh SH, Lee JH. Oral tranexamic acid enhances the efficacy of low-fluence 1064-Nm qual- ity-switched neodymium-doped yttri- um aluminum garnet laser treatment for melasma in Koreans: a ran- dom- ized, prospective trial. Dermatol Surg. 2013; 39(3 PART 1):435–42.