PHỐI HỢP CÁC LOẠI PEEL HÓA CHẤT NÔNG (PHẦN 2)

Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng

Phối hợp với IPL

Intensive pulsed light (IPL) là một thiết bị sử dụng đèn phát ra một tia sáng đa sắc, không kết dính và không chuẩn trực, với bước sóng từ 400- 1200nm. Sự lựa chọn bước sóng trong điều trị tùy thuộc vào phần đích ở da (melanin, hồng cầu và nước) và cả porphyrins được tổng hợp bởi vi khuẩn như của vi khuẩn Propionibac- terium acnes (Babilas 2010; DiBerna- do và Ponzer 2016; Degitz 2010; Choi 2010).
IPL được sử dụng phối hợp với các loại peel nông trong điều trị các thay đổi sắc tố và mụn trứng cá ở trên mặt.

Sạm da do nắng, tàn nhang và tăng sắc tố sau viêm

Trong các bệnh lí này, sử dụng IPL với bước sóng được hấp thụ bởi melanin (giữa 520 và 540nm, với xung ngắn 10-15 ms). Với tăng sắc tố sau viêm, chúng ta có thể sử dụng xung dài và năng lượng thấp, với số lần điều trị nhiều hơn.
Mất khoảng 5-10 phút mới có thể thấy được phản ứng thay đổi trên da ở vùng được điều trị. Chúng ta sẽ quan sát thấy vùng tổn thương bị sạm hơn ở vùng da có nhiều mela- nin, kèm theo hiện tượng phù và đỏ da xung quanh xen kẻ với những vùng da không bị tổn thương (vùng da không thuộc tiêu điểm điều trị).

Sau đó bôi tretinoin 5% (dạng all-trans retinoic acid (ATRA)). Không sử dụng cồn và những chất kích ứng khác vì chúng có thể gây bỏng. Hướng dẫn bệnh nhân loại bỏ acid thừa một cách nhẹ nhàng sau 4-6h bôi. Có thể tẩy bằng nước tẩy trang micellar (nước chứa các tinh thể dầu). Ở những bệnh nhân bị đỏ da nặng và/hoặc có cảm giác bỏng ngay sau khi thực hiện IPL, thì nên bôi kèm corticosteroid nhẹ hoặc vừa. Ngoài ra cũng khuyến cáo nên sử dụng corticosteroid ngắn ngày sau IPL trong điều trị PIH trong 1 tuần ở nhà. Không nên điều trị PIH quá mạnh để tránh làm nặng thêm tình trạng tăng sắc tố.
Các thương tổn tế bào melanin được điều trị với IPL sẽ trở nên tối hơn, bong vảy và đóng mài. Tretinoin sẽ làm tăng sự tăng sinh và thay thế các lớp thượng bì và làm tăng sự phân tán và loại bỏ melanin.
Sử dụng ATRA 5% sẽ thúc đẩy quá trình tự bong vảy trên toàn bộ mặt, làm tăng hiệu quả IPL. Những sản phẩm có hoặc không chứa treti- noin khác có thể được sử dụng, chúng có thể tương hợp tốt ở dạng các công thức phối hợp (vitamin C, ferulic acid,
…), hoặc thậm chí là các dạng retinoids khác đang có mặt trên thị trường.
Khuyến cáo không nên điều trị IPL ở những người có da típ IV đến VI vì nguy cơ rối loạn sắc tố kéo dài hoặc vĩnh viễn cao.

Trứng cá

Các tổn thương mụn, comedo- ne, sẩn và mụn mủ được điều trị với IPL ở bước sóng 400nm. Bước sóng này được hấp thụ bởi porhyrins, chất được tổng hợp bởi Propionibacterium acnes, từ đó gây ra một dạng phản ứng oxy hóa có tác dụng giết chết vi khuẩn (Degitz 2010; Choi 2010).
IPL bước sóng 400nm hiệu quả trong điều trị mụn, đặc biệt đối với những tổn thương viêm. Về mô học có sự giảm mật độ xâm nhập các tế bào viêm và giảm kích thước tuyến bã nhờn (Barakat 2017).
Liệu trình điều trị mụn với IPL nên là hàng tuần. Khi phối hợp với peel cùng lúc, thì khoảng cách giữa các liệu trình có thể 1 hoặc 2 tuần tùy thuộc vào đáp ứng peel của da. Thường chỉ định trong trường hợp mụn trứng cá nhẹ và trung bình. Phối hợp peel nông truyền thống SA-HA 30% ngay sau khi dùng IPL làm tăng tốc độ cải thiện tình trạng comedone, và tổn thương viêm.

Salicylic acid là một loại beta hydroxyl acid và ưa dầu, chất này có thể loại bỏ những phân tử lipids nằm giữa các tế bào và gắn chặt với lớp vỏ sừng bao quanh các tế bào thượng bì ở lớp bề mặt của lớp sừng. Do đó có thể làm giảm sự kết dính giữa các tế bào sừng và gây bong vảy. Tương tự, chất này còn có tác dụng ly giải nhân mụn, và làm khô, do đó sẽ làm thu nhỏ các comedone và các tổn thương viêm (Lee và Kim 2003).
Sau khi peel SA 30%, một lớp frost giả được hình thành và loại bỏ một cách nhẹ nhàng.
Kết quả điều trị sẽ tốt hơn nếu sau khi peel SA, chúng ta dùng thêm retinoic acid 5% và yêu cầu bệnh nhân giữ trong 4-6h tại nhà. Khoảng cách giữa các liệu trình là 2 tuần hoặc nhiều hơn. Việc phối hợp thêm peel sẽ giúp cải thiện nhiều hơn các tổn thương mụn, đặc biệt là comedone, thúc đẩy peel da tự thân, cũng như có tác dụng đối với tăng sắc tố sau viêm (Ahn và Kim 2006).

Sử dụng salicylic acid trong dung môi polyethylenglycol được chứng minh là không gây ra cảm giác bỏng, đỏ da, bong da và đóng mài (Dainichi 2008b) và không gây phản ứng viêm trên mô học (phản ứng viêm làm tăng nguy cơ bị tăng sắc tố sau viêm). Trong trường hợp này thường không có frost giả và nên được loại bỏ sau 5 phút tiếp xúc với da.

Phối hợp với Laser vi điểm xâm lấn

Laser vi điểm xâm lấn hiện tại có các loại sau: CO2 (10600 nm), Erb: YAG (2940 nm), và Erb: YSGG (2970
nm). Erb: YAG (2940 nm) được hấp thu nhiều hơn bởi mô nước, khả năng xâm nhập thấp hơn và ít gây tổn thương nhiệt sau bắn. CO2 (10600 nm) ít hấp thu bởi nước hơn và gây tổn thương nhiệt cao hơn. YSGG (2970 nm) có tính trung gian giữa 2 loại trên. Laser xâm lấn giúp tái tạo collagen bằng cách kích thích tạo ra những sợi collagen mới trong lớp bì lưới và bì nhú trong vòng 3 tháng sau khi sử dụng laser.
Laser xâm lấn kích thích các vùng điều trị vi điểm (MTZ) bằng cách tác động đến nước ở trong lớp bì và lớp thượng bì của da vùng lành xung quanh mỗi MTZ, điều này sẽ giúp da lành nhanh hơn (Laubach 2006; Ro- bati và Asadi 2017). Ngoài ra theo những y văn hiện có, các điểm điều trị sẽ tạo thành những kênh giúp vận chuyển các chất bôi bên ngoài vào da
(Lee 2013; Sklar 2014). Hai loại laser được nghiên cứu nhiều nhất là CO2 và Er: YAG.
Ngoài một vài bài báo trong y văn chứng minh cho những hiệu quả ở trên, có những thử nghiệm dựa vào kết quả mô học cho thấy có sự lấp đầy nhanh chóng bởi fibrin trong các kênh của vùng điều trị vi điểm (MTZ). Đầu tiên fibrin được hình thành trong phần da bì của kênh và phát triển dần lên phần trên bề mặt. Trong 5 phút, có trên 25% độ sâu các kênh được lấp đầy bởi fibrin. Quá trình này tiếp tục diễn ra theo thời gian và khoảng 90 phút sau, trên 90% độ sâu của kênh được bít tắc (Kositratna 2016).
Hóa chất peel phù hợp nhất sau khi điều trị bằng laser xâm lấn là ret- inoin 5%. Retinoic acid kích thích tân sinh collagen và gây bong da đồng nhất ở các vùng giữa các MTZ. Nên dùng ở dạng kem, không chứa alcohol. Do đó, chúng ta sẽ giúp da đồng nhất hơn về màu sắc và cấu trúc sau khi thực hiện phối hợp điều trị. Chúng ta thường có thói quen phối hợp IPL+ CO2/erbium+ ATRA trong cùng một lần điều trị với kết quả khả quan. Retinoic acid có khả năng thấm tốt vào da, dù hàng rào da vẫn lành lặn. Nhờ sự có mặt của vùng MTZ, retinoic acid sẽ xâm nhập đến những lớp sâu hơn nhanh hơn, do đó làm tăng tác dụng của nó.
Phối hợp dung dịch Jessner và Trichloroacetic 35% trước khi điều trị với laser vi điểm xâm lấn như CO2, cho phép tạo ra sự bong đồng nhất toàn bộ lớp thượng bì, bên cạnh tác dụng nhiệt của MTZ. Sự phối hợp này có hiệu quả trong điều trị loại bỏ sạm da, dày sừng ánh sáng
và dày sừng tuyến bã, tái tạo mới lớp thượng bì và tân sinh collagen. Do đó giúp trẻ hóa da rõ (hình 8,9,10, và 11).

Chỉ có những bác sĩ có kinh nghiệm mới có thể phối hợp laser xâm lấn với peel hóa chất.

Hình 8: Dung dịch Jessner + Trichloroacetic 35% + Laser CO2- Ảnh trước điều trị

Hình 9: Dung dịch Jessner + Trichloro- acetic 35% (được chứng minh bằng hình ảnh frosting) trước khi thực hiện Laser CO2

Ghi nhớ

• Peel nông được sử dụng rất đa dạng trong phối hợp điều trị với các loại peel khác và các công nghệ trong điều trị.
• Phối hợp với các loại peel nông cho phép làm tăng hiệu quả điều trị sạm da bằng laser Q-switched 532 nm hoặc IPL.
• Sau khi da được gây tổn thương bằng laser hoặc IPL, hóa chất peel nông tốt nhất nên được sử dụng là tretinoin, bởi vì nó không tác dụng ngay lập tức.
• Trước khi dùng laser xâm lấn, bất kì peel nông hay trung bình nào cũng có thể được sử dụng để mang lại kết quả đồng nhất hơn. Tuy nhiên, sự phối hợp này nên được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm.

Hình 10: Dung dịch Jessner + Trichloroacetic 35% + Laser CO2 – Ngày thứ 4- 15 sau điều trị.

Hình 11: Dung dịch Jessner + Trichloroacetic 35% + Laser CO2 – Ngày thứ 15 sau điều trị.

Tài liệu tham khảo

• Ahn HH, Kim IH. Whitening ef- fect of salicylic acid peels in Asian pa- tients. Dermatol Surg. 2006;32:372–5.
• Barakat MT, Moftah NH, El Khayyat MA, Abdelhakim ZA. Signifi- cant reduction of inflammation and seba- ceous glands size in acne vul aris lesions after intense pulsed light treatment. Dermatol Ther. 2017;30(1):1–5. Babilas P, Schremi S, Szeimies RM, et al. Intense pulsed light (IPL): a review. Lasers Surg Med. 2010;42(2):93–104.
• Choi YS, Suh HS, Yoon MY, et al. Intense pulsed light vs. pulsed-dye laser in the treatment of facial acne: a randomized split-face trial. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:773–80.
• Cook KK, Cook WR. Chemical peel of nonfacial skin using glycol- ic acid gel augmented with TCA and neu- tralized based on visual staging. Dermatol Surg. 2000;26(11):994–9.
• Cucé LC, Bertino M. Re: re- garding tretinoin peeling. Dermatol Surg. 2002;28(11):1097.
• Cucé LC, Bertino MCM, Scat- tone L, Birkenhauer MC. Tretinoin peel- ing. Dermatol Surg. 2001;27(1):12–4.
• Dainichi T, Ueda S, Furue M, Hashimoto T. By the grace of peeling: the brace function of the stratum cor- neum in the protection from photo-in- duced keratinocyte carci- nogenesis. Arch Dermatol Res. 2008a;300(Sup- pl): S31–8.
• Dainichi T, Ueda S, Imayama S, Furue M. Excellent clin- ical results with a new preparation for chemical peeling in acne: 30% salicylic acid in polyethylene glycol vehi- cle. Derma- tol Surg. 2008b;34(7):891–9.
• Degitz K. Phototherapy, pho- todynamic therapy and lasers in the treatment of acne. J Dtsch Dermatol Ges. 2010;7:1048–54.
• DiBernardo BE, Pozner JN. Intensed pulsed light therapy for skin rejuvenation. Clin Plast Surg. 2016;43(3): 535–40.
• Ivanov II, McKenzie BS, Zhou L, Tadokoro CE, Lepelley A, Lafaille JJ, et al. The orphan nuclear recep- tor RORgammat directs the differentia- tion program of proinflammatory IL-17+ T helper cells. Cell. 2006; 126(6):1121–33.
• Kositratna G, Evers M, Sajja- di A, Manstein D. Rapid fibrin plug formation within cutaneous ablative fractional CO2 laser lesions. Lasers Surg Med. 2016;48:125–32.
• Laubach HJ, Tannous Z, An- derson RR, Manstein D. Skin respons- es to fractional photothermolysis. La- sers Surg Med. 2006;38(2):142–9. Lee HS, Kim IH. Salicylic acid peels for the treatment of acne vulgar- is in Asian patients. Dermatol Surg. 2003;29:1196–9.
• Lee W, Shen S, et al. Skin per- meation of small-molecule drugs, macromolecules, and nanoparticles mediated by a fractional carbon di- oxide laser: the role of hair folli- cles. Pharm Res. 2013;30:792–802.
• Monheit GD. Medium-depth chemical peels. Dermatol Clin. 2001;19(3):413–25, vii.
• Robati RM, Asadi E. Effica- cy and safety of fractional CO2 laser versus fractional Er:YAG laser in the treat- ment of facial skin wrinkles. La- sers Med Sci. 2017;32(2):283–289.
• Rohrich RJ, Herbig KS. The role of modified Jessner’s solution with 35% trichloroacetic acid peel. Plast Reconstr Surg. 2009;124(3):965–6.
• Shin JU, Park J, Oh SH, Lee JH. Oral tranexamic acid enhances the efficacy of low-fluence 1064-Nm qual- ity-switched neodymium-doped yttri- um aluminum garnet laser treatment for melasma in Koreans: a ran- dom- ized, prospective trial. Dermatol Surg. 2013; 39(3 PART 1):435–42.