Trichloroacetic Acid Peel (Phần 1)

Trichloroacetic Acid Peel (Phần 1)

Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng

Tóm tắt

Peel hóa chất được định nghĩa là bôi một loại hóa chất lên da để gây phá hủy da ở độ sâu có kiểm soát nhằm thúc đẩy sự tăng sinh và làm bong tổn thương ở trên bề mặt, sau đó giúp tái tạo mô thượng bì và mô bì mới làm cải thiện các đặc tính bề mặt của da.Peel hóa chất đã được sử dụng để cải thiện sức khỏe và diện mạo của da trong hàng nghìn năm. Năm 1882, bác sĩ da người Đức tên là Unna đã báo cáo việc sử dụng các hóa chất trong peel da như trichloroacetic acid (TCA), phenol, resorcinol, và salicylic acid.

Việc mọi người trong xã hội ngày càng muốn có hình ảnh đẹp và ngoài hình thẩm mỹ đã tạo ra một nhu cầu rất lớn đối với các sản phẩm chăm sóc da, với sự hỗ trợ chuyên nghiệp từ các bác sĩ da và các chuyên da khác cũng như các thủ thuật can thiệp.
Cần lưu ý là sử dụng một liều trình peel trung bình phối hợp giữa dung dịch Jessner và TCA 35% có thể cải thiện lão hóa da ánh sáng độ trung bình tốt hơn so với một liều trình điều trị với các công nghệ mới.
Chương này sẽ bàn luân về phân loại peel hóa chất, chỉ định, chống chỉ định, chuẩn bị da, thủ thuật peel trung bình, và một vài biến chứng với trichloroacetic acid khi peel trung bình.

Trichloroacetic Acid Peel

Giới thiệu

Peel hóa chất đã được sử dụng để cải thiện sức khỏe và diện mạo của làn da trong hàng nghìn năm nay. Lần ghi nhận đầu tiên về khả năng cải thiện làn da của peel hóa chất được báo cáo ở Hy Lạp cổ đại khi mà Cleop- atra sử dụng sữa chua (có chứa lactic acid) để giúp bề mặt da trơn láng hơn. Sau đó, trong thời kì cách mạng Pháp, những người phụ nữ trong cung điện đã sử dụng rượu cũ (có chứa tartar- ic acid) để làm đẹp da (Brody 2000; Savant 2005). Tuy nhiên, chỉ đến năm 1882, bác sĩ da người Đức tên là Unna mới báo cáo việc sử dụng các hóa chất trong peel da như trichloroacetic acid (TCA), phenol, resorcinol, và salicylic acid. Giữa thế kỉ XX, các bác sĩ đã học cách để sử dụng hóa chất như phe- nol và trichloroacetic để trẻ hóa da và giảm sẹo mụn. Vào cuối thập niên 1980, họ đã tìm ra một loại hóa chất mới với thời gian phục hồi nhanh, đó là alpha-hydroxy acid (Lupi và Cunha 2011; Gadelha và Costa 2009).

Việc mọi người trong xã hội ngày càng muốn có hình ảnh đẹp và ngoài hình thẩm mỹ đã tạo ra một nhu cầu rất lớn đối với các sản phẩm chăm sóc da, với sự hỗ trợ chuyên nghiệp từ các bác sĩ da và các chuyên da khác cũng như các thủ thuật can thiệp. Các phương pháp tái tạo bề mặt da caccs bác sĩ da đang thực hành đã được mô tả hơn 100 năm trước, và lợi ích của những phương pháp này càng được mở rộng trong vài thập kỉ gần đây. Việc sử dụng hóa chất peel hầu như không thay dổi theo thời gian cũng như khi có sự xuất hiện của các kĩ thuật mới như các kĩ thuật vật lí (dermabrasion tự động hoặc bằng tay) và tái tạo da bằng laser nhờ vào tính an toàn và hiệu quã đã được ghi nhận của nó (so với các phương pháp mới). Peel hóa chất ít phức tạp, giá thành rẻ, và có hiệu quả tốt (Brody 2000; Small 2009). Cần lưu ý là sử dụng một liều trình peel trung bình phối hợp giữa dung dịch Jessner và TCA 35% có thể cải thiện lão hóa da ánh sáng độ trung bình tốt hơn so với một liều trình điều trị với các công nghệ mới (Lipu và Cunha 2011; Gadel- ha và Costa 2009).

Peel hóa chất được định nghĩa là bôi một loại hóa chất lên da để gây phá hủy da ở độ sâu có kiểm soát nhằm thúc đẩy sự tăng sinh và làm bong tổn thương ở trên bề mặt, sau đó giúp tái tạo mô thượng bì và mô bì mới làm cải thiện các đặc tính bề mặt của da. Peel hóa chất được phân loại dựa vào khả năng xâm nhập của hóa chất. Trichloroacetic acid (TCA) có thể được sử dụng trong peel rất nông, peel nông và trung bình tùy nồng độ được dùng (bảng 1) (Khunger 2008;Bolognia 2012; Tung và Rubin 2011).

Bảng 1: Phân loại peel dựa vào độ sâu tác dụng

Phân loại	Phân loại	Ví dụ
Peel rất nông	Phân hủy ngang lớp sừng	TCA 10%, Glycolic Acid (GA) 30– 50%, Salicylic acid 20–30%, Dung dịch Jessner (1–3 coats), Tretinoin 1–5%
Peel nông	Phân hủy toàn bộ lớp thượng bì đến lớp tế bào đáy.	TCA 10–30%, GA 50–70%, Dung dịch Jessner (4–7 coats)
Peel trung bình	Hoại tử đến lớp bì lưới trên.	TCA 35–50%, GA 70% + TCA 35%, 88% phenol un-occlud- ed, Dung dịch Jessner + TCA 35%, CO2 đặc +TCA 35%
Peel sâu	Hoại tử đến lớp bì lưới giữa.	Baker-Gordon phenol peel

Chỉ định

Tư vấn tiền thủ thuật là rất cần thiết để nhận biết được những đối tượng bệnh nhân lí tưởng để can thiệp cũng như những đối tượng bệnh nhân có nguy cơ nên tránh can thiệp thủ thuật hoặc làm thủ thuật với sự cẩn thận cao. Chỉ định hiện nay đối với peel nông gồm có các tổn thương thượng bì, các rối loạn sắc tố, mụn và thẩm mỹ (bảng 2) (Monhei và Kayal 2003; Khunger 2008; Rendon 2010; Patel 2014; Hesion và Graber 2015). Peel nông cũng có thể được sử dụng phối hợp để làm tăng hiệu quả của các thủ thuật tái tạo bề mặt sâu hơn.

Lão hóa da ánh sáng là bệnh lí được thực hiện peel trung bình phổ biến nhất. Thang điểm Glogau sẽ rất hữu ích trong việc đưa ra lựa chọn độ sâu khi peel (bảng 3) (Glogau 1996). Bệnh nhân có phân loại da típ I có thể điều trị với peel hóa chất nông, hoặc micro- dermabrasion phối hợp với các liệu pháp thẩm mỹ khác (ví dụ: glycolic acid, retinoid bôi, công thức có hoạt tính thẩm mỹ khác) vì những bệnh nhân này thường trẻ với mức độ lão hóa ánh sáng từ nhẹ đến trung bình. Với những người ở típ II thì tốt hơn nên điều trị với peel hóa chất trung bình phối hợp với các liệu pháp thẩm mỹ lâu dài như alpha-hydroxy acid (AHA) và/ hoặc retinoid. Bệnh nhân ở phân loại mức III thường cần phải điều trị y khoa lâu dài với peel trung bình (có hoặc không kèm theo dermabrasion), peel sâu, dermabrasion, laser tái tạo bề mặt hoặc phối hợp các phương pháp này với nhau.

Đối với bệnh nhân típ IV sẽ được chỉ định dùng các phương pháp như đối với bệnh nhân típ III, tuy nhiên các phương pháp phẫu thuật như thẩm mỹ mí mắt, cắt da nhăn, sửa sẹo, và những thủ thuật khác có thể được dùng để đạt hiệu quả như mong đợi (Bolognia 2012, Tung và Rubin 2011; Khunger 2008; Mon- heit 2004).

Có một vài dữ liệu liên quan đến trong quá trình thảo luận về các chỉ định. Đầu và cổ là những vùng quan trọng nhất vì giá trị thẩm mỹ của những vùng này và phải hết sức lưu ý khi điều trị vùng cổ vì vùng này có khả năng để lại biến chứng cao khi điều trị. Vùng có nhiều đơn vị nang lông-tuyến bã hơn sẽ có khả năng tái tạo thượng bì tốt hơn (Bolognia 2012). Và cũng cần phải lưu ý khi chỉ định thủ thuật đối với bàn tay và cánh tay vì điều trị những vùng này cho kết quả không đáng kể và khó dự đoán (Gadelha và Costa 2009). Tổn thương có nguồn gốc ở lớp thượng bì (dày sừng ánh sáng, đốm nâu) sẽ đáp ứng tốt hơn với peel hóa chất so với những tổn thương ở lớp bì (Tosti 2006).

Chỉ định còn phụ thuộc vào khả năng dung nạp điều trị và kỳ vọng đối với bệnh lí trên da của họ. Một vài bệnh nhân không muốn cải thiện bề mặt da dù họ có những vấn đề nghiêm trọng, trong khi đó những người khác lại mong muốn có sự cải thiện rõ rệt ở vùng tổn thương nhẹ. Việc đưa ra điều trị sẽ phụ thuộc vào mức độ nặng của tình trạng bệnh và kỳ vọng của bệnh nhân (Gadelha và Costa 2009). Kỳ vọng của bệnh nhân nên được làm giảm dần dựa vào số liệu về kết quả có thể đạt được và cái đang khiến bệnh nhân quá kì vọng vào phương pháp điều trị. Tiếp cận bệnh nhân một cách thành thật, thảo luận về kết quả hợp có thể đạt được, nguy cơ, lợi ích và phương pháp thay thế (Gadelha và Costa 2009; bolognia 2012).

Chống chỉ định

Tiền sử bị AIDS, viêm gan, bệnh ức chế miễn dịch hệ thống, hoặc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch cần phải được xác minh, bởi vì những bệnh nhân này có tỉ lệ nhiễm trùng thứ phát cao hơn rất nhiều sau thủ thuật. Tương tự, tiền sử sẹo bất thường, sẹo lồi cũng phải lưu ý vì những bệnh nhân này có thể cho kết quả không như mong đợi. Phân loại da của Fitzpatrick cũng cần phải được xem xét vì da loại IV, V, VI thường xuất hiện tăng sắc tố sau viêm sau điều trị (bảng 4) (Rullan và Karam 2010; Monheit 1995). Bệnh nhân đang sử dụng thuốc tránh thai hoặc minocycline cần phải cẩn thận vì có khả năng bị tăng sắt tố sau viêm cao. Luôn phải hỏi bệnh nhân về tiền sử phẫu thuật trên mặt, các thủ thuật tái tạo bề mặt da trước đó, hoặc sử dụng isotretinoin trong vòng 6 tháng trước vì những vấn đề này sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng (Dingman 1994; Rubenstein 1986). Khai thác tiền sử hóa trị của bệnh nhân là rất quan trọng vì hóa trị làm phá hủy các đơn vị nang lông-tuyến bã, mà chúng là yếu tố cần thiết để tái tạo lại thượng bì (Wolfe 1982).

Đối với bệnh nhân mắc một vài bệnh về da cần được chăm sóc đặc biệt. Bệnh bạch biến và vảy nến có thể nặng thêm do phản ứng đồng dạng.
Trong bệnh trứng cá đỏ (rosacea), sự bất ổn định vận mạch có thể làm nặng lên phản ứng viêm sau thủ thuật (Gadelha và Costa 2009). Các bệnh tự miễn mô liên kết như lupus da và xơ cứng bì có thể được hoạt hóa do tổn thương hóa chất peel. Chống chỉ định đối với peel trung bình có thể được phân loại thành tuyệt đối và tương đối (bảng 5).

Bảng 2: chỉ định có thể thực hiện peel trung bình

Tổn thương thượng bì

Dày sừng tuyến bã Dày sừng ánh sáng Mụn cóc Mụn thịt Tăng sản tuyến bã Dermatoses papulose nigra

Rối loạn sắc tố

Nám má Tăng sắc tố sau viêm Tàn nhang Đốm nâu Sạm da mặt

Bệnh liên quan đến mụn trứng cá

Sẹo mụn nông đến nhẹ Tăng sắc tố sau mụn Nhân mụn Trứng cá excoriee Trứng cá thường mức độ nhẹ - trung bình nặng

Thẩm mỹ

Lão hóa ánh sáng Nếp nhăn nhỏ Lỗ chân lông giãn to Sẹo bề mặt

Bảng 3: Phân loại lão hóa da ánh sáng của Glogau

Típ I: không có nếp nhăn

Lão hóa ánh sáng sớm: rối loạn sắc tố nhẹ, nếp nhăn tối thiểu, không có dày sừng. Tuổi bệnh nhân: 20 -30 tuổi Trang điểm: tối thiểu hoặc không

Típ II: nếp nhăn động

Lão hóa ánh sáng nhẹ đến trung bình: xuất hiện đốm nâu thấy được, bắt đầu xuất hiện các đường song song khi cười, dày sừng sờ được nhưng không thấy được. Độ tuổi; 30- 40 tuổi Trang điểm: thường xuyên trang điểm

Típ III: nếp nhăn tĩnh

Lão hóa ánh sáng nặng: rối loạn sắc tố rõ, giãn mạch, dày sừng thấy được, nếp nhăn dù không sử dụng các cơ mặt. Độ tuổi: trên 50 tuối

Típ IV: Nếp nhăn toàn bộ

Lão hóa ánh sáng rất nặng: da màu vàng-sám, nếp nhăn toàn bộ da và không còn vùng da bình thường. Độ tuổi: 60-70 tuổi Trang điểm: không thể trang điểm

Bảng 4: phân loại da theo Fitzpatrick

Loại Da	Màu sắc	Phản ứng khi phơi nắng mùa hè lần đầu
I	Trắng	Luôn bị bỏng , không bao giờ rám nắng
II	Trắng	Thường bị bỏng, ít khi bị rám nắng
III	Trắng	Thỉnh thoảng bỏng nhẹ, rám nắng trung bình
IV	Nâu vừa	Hiếm khi bỏng, dễ rám nắng
V	Nâu đậm	Rất hiếm khi bỏng, rất dễ rám nắng
VI	Đen	Không bỏng, rất dễ rám nắng

Bảng 5: chống chỉ định đối với peel trung bình và peel sâu.

Tuyệt đối

Vết thương hở Đang bị nhiễm trùng (vi khuẩn vi rút, hoặc nấm) Uống isotretinoin trong vòng 6 tháng gần đây Mang thai Tiền sử uống thuốc có khả năng làm tăng nhạy cảm ánh sáng Bệnh nhân có kỳ vọng không thực tế Bệnh nhân không chịu hợp tác (bệnh nhân không quan tâm đến việc phơi nắng hoặc bôi thuốc) Mối quan hệ bệnh nhân-bác sĩ không tốt

Tương đối

Phẫu thuật ở mặt trong vòng 6 tháng gần đây Tiền sử có sẹo bất thường hoặc chậm lành vết thương Tiền sử tăng sắc tố Tiền sử điều trị phóng xạ Có phân loại da theo Fitzpatrick là IV, V, VI Đang mắc các bệnh như viêm da dầu, trứng cá đỏ, viêm da cơ địa, bạch biến, viêm da tiếp xúc, và vảy nến.

Tài khoản tham khảo
Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaf- fer JV. Dermatology 3rd ed. Philadel- phia: Elsevier Saunders; 2012. Chap- ter 154
Brody HJ. Complications of chemical resurfacing. Dermatol Clin. 2001;3:427–37.
Brody HJ, Monheit GD, Resnik SS, Alt TH. A history of chemical peel- ing. Dermatol Surg. 2000;26:405–9.
Dingman DL, Hartog J, Siemi- onow M. Simultaneous deep-plane

face lift and trichloroacetic acid peel. Plast Reconstr Surg. 1994;93:86–93. ; discussion 4–5.
Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Dreno B, Cos- metic Derma- tology European Expert Group. Chem- ical peels in aesthetic dermatology: an update 2009. J Eur Acad Dermatol Ve- nereol. 2010;24(3):281–92.
Gadelha AR, Costa IMC. Ciru- rgia dermatológica em consultório. 2nd ed. São Paulo: Atheneu; 2009; 71–75.
Glogau RG. Aesthetic and ana- tomic analysis of the aging skin. Semin Cutan Med Surg. 1996;15(3):134–8.
Handog EB, Datuin MS, Singzon IA. Chemical peels for acne and acne scars in asians: evidence based review. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(4):239–46.
Hession MT, Graber EM. Atro- phic acne scarring. A review of treat- ment options. J Clin Aesthet Dermatol. 2015; 8(1):50–8.
Khunger N. Standard guide- lines of care for chemical peels. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2008;74 Suppl S1:5–12.
Landau M. Chemical peels. Clin Dermatol. 2008;26:200– 8.
Lawrence N, Cox SE, Cockerell CJ, et al. A comparison of the efficacy and safety of Jessner’s solution and 35% trichloroacetic acid versus 5% fluoracil in the treatment of wide- spread facial actinic keratosis. Arch Dermatol. 1995;131:176–81.
Lee JB, Chung WG, Kwahck H, Lee KH. Focal treatment of acne scars with trichloroacetic acid:
chemical reconstruction of skin scars method. Dermatol Surg. 2002;28:1017–21.
Levy LL, Emer JJ. Compli- cations of minimally invasive cos- metic procedures: prevention and management. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(2):121–32.
Lupi O, Cunha PR. Rotinas de diagóstico e tratamento da Sociedade Brasileira de Dermatologia. 2a edição. Rio de Janeiro: Editora GEN; 2011.
Monheit GD. Chemical peeling for pigmentary dyschromias. Cosmet Dermatol. 1995;8:10–5.
Monheit GF. Chemical peels. Skin Ther Lett. 2004; 9(2):6–11.
Monheit GD, Kayal JD. Chem- ical peeling. In: Nouri K, Leal-Khouri, editors. Techniques of dermatologic surgery. Elsevier; 2003. p. 233–44. Nikalji N, Godse K, Sakhiya J, Patil S, Nadkarni
N. Complications of medium depth and deep chemical peels. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(4):254–60.
Patel L, McGrouther D, Chakrabarty K. Evaluating evi- dence for atrophic scarring treatment modalities. J Roy Soc Med Open. 2014;5(9):1–13.
Rendon MI, Berson DS, Co- hen JL, Roberts WE, Starker I, Wang
B. Evidence and considerations in the applica- tion of chemical peels in skin disorders and aesthetic resurfacing. J Clin Aesthet Dermatol. 2010;3(7):32–
43. Rubenstein R, Roenigk HH, Steg- man SJ, Hanke CW. Atypical keloids after dermabrasion of patients taking isotretinoin. J Am Acad Der- matol. 1986;15:280–5.

Rullan P, Karam AM. Chemical peels for darker skin types. Facial Plast Surg Clin North Am. 2010;18(1):111– 31.
Salam A, Dadzie OE, Galadari
H. Chemical peeling in ethnic skin: an update. Br J Dermatol. 2013;169 Sup- pl 3:82–90. Savant SS. Superficial and medium depth chemical peel- ing. In: Savant SS, editor. Text book of derma- tosurgery and cosmetology. 2nd ed. Mumbai: ASCAD-Mumbai,
India; 2005. p. 177–95.
Small R. Aesthetic procedures in office practice. Am Fam Physician. 2009;80(11):1231–7. 1238.
Tosti A, Grimes PE, de Padova MP. Col- or Atlas of chem- ical peeling. Spring- er; 2006.
Tung RC, Rubin MG. Proce- dures in cosmetic dermatology series: chemical peels. 2nd.ed. 2011.
Velasco MVR, Ribeiro ME, Bendin V, Okubo FR, Steiner
D. Facial skin rejuvenation by chemi- cal peeling: focus on phenol peeling. An Bras Dermatol, Rio de Janeiro. 2004;79(1):91–9.
Wolfe SA. Chemical face peel- ing following therapeutic irradiation. Plast Reconstr Surg. 1982;69:859–62.