Phối hợp Peel Phenol - Dầu Croton (Phần 1)

PHỐI HỢP PEEL PHENOL - DẦU CROTON (PHẦN 1)

Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng

Tóm Tắt

Rất nhiều thủ thuật can thiệp về da có thể phối hợp với peel sâu bằng phenol-dầu croton để cải thiện lão hóa da và sẹo trứng cá nặng. Để đạt được sự đồng nhất về tone màu da, có thể lựa chọn phối hợp với peel trung bình bằng dung dịch Jessner và TCA 35%, laser Q-switched frequency-doubled Nd-YAG (532 mm) hoặc Q-switched Nd-YAG (1064 mm). Để tăng hiệu quả điều trị lão hóa da, những tình trạng da như mất mỡ cục bộ da mặt, các rãnh ở mặt, sẹo lõm nên được điều trị bằng tiêm filler bì và dưới da bằng polymethyl methacrylate, poly -L-lac- tic acid, và hyaluronic acid. Điều trị nếp nhăn động sâu có thể được tối đa hóa và duy trì nếu có điều trị trước khi peel sâu bằng tiêm botulinum toxin A. Chương này sẽ mô tả làm thế nào để phối hợp các phương pháp điều trị khác nhau và tập trung chủ yếu vào những phương án được cập nhật thay thế cho các công thức peel cổ điển và điều trị phối hợp. Ngoài ra chúng tôi cũng đề cập đến giới hạn cụ thể, chống chỉ định, chuẩn bị, và chăm sóc sau peel.

NỘI DUNG

• Giới thiệu
• Chỉ định và hạn chế
• Lựa chọn bệnh nhân và chuẩn bị da
• Quá trình lành vết thương và chăm sóc sau peel
• Độ mạnh và chuẩn bị công thức phe- nol-dầu croton
• Phối hợp với các loại peel hóa chất khác
• Phối hợp với tiêm botox A
• Phối hợp với filler
• Phối hợp với laser
• Ghi nhớ
• Tham khảo

GIỚI THIỆU

Cho dù là những điều trị tái tạo bề mặt da có hiệu quả nhất cũng đòi hỏi phải điều trị bổ trợ trước thủ thuật. Trong nhiều trường hợp, khi phối hợp nhiều phương pháp điều trị da với nhau có thể cho hiệu quả cao hơn so với chỉ peel sâu bằng phenol-dầu cro- ton đơn thuẩn.
Kết quả khác biệt của peel phe- nol-dầu croton đối với những nếp nhăn tĩnh sâu của da có được do sự phối hợp tác dụng của rất nhiều chất có trong dầu croton. Dầu croton có thể là chất gây kích ứng mạnh nhất hiện có trong điều trị thẩm mỹ, nó chứa những chất gây rộp da mạnh và có sức mạnh trẻ hóa da chưa khai phá hết. Sự kích thích bởi hóa chất và viêm được tạo ra chỉ vài giây sau khi tiếp xúc với tế bào da có thể tạo ra hiệu quả trẻ hóa da tốt hơn so với quá trình lành sau biến tính và đông đặc gây ra bởi laser và các loại peel hóa chất khác. Phorbol esters có nguồn gốc từ Croton tiglium kích thích tăng trưởng mô và giúp cải thiện tốt các dấu hiệu lão hóa da, thậm chí chỉ cần sau một lần điều trị. Phor- bol 12-myristate-13-acetate và những phorbol khác có thể tăng tổng hợp DNA (Bertolini 2002) và kích thích phân bào (Leite 2011).

Phenol được sử dụng như chất hòa tan dầu croton và có thể khai phá tác dụng của rất nhiều chất bên trong dầu croton bằng cách giúp những chất này thấm sâu vào trong lớp bì. Mặc dù tương tác hóa học của phenol với những chất có hoạt tính bên trong dầu croton có thể xảy ra; nhưng khả năng này vẫn chưa được chứng minh. Cho đến thời điểm biên soạn quyển sách này, vẫn chưa có một thông tin lâm sàng nào về hiệu quả điều trị lão hóa ánh sáng nặng bằng dầu croton đơn thuần bôi hay dẫn xuất từ dầu croton mà không hòa tan với phenol. Hy vọng rằng một ngay nào đó, dầu croton hoặc chất có hoạt tính từ loại dầu này có thể được bôi lên da thông qua các kênh dẫn được tạo ra bởi laser (Sklar 2014) hoặc máy tattoo (Arbache và Godoy 2013), giúp bệnh nhân và bác sĩ có thể tránh được những độc tính của phenol. Trong lịch sử, dầu croton đã được dùng từ 3 đến 6 giọt thoa lên da lành và xoa trong khoảng 8-12 phút ở vùng thanh quản để điều trị khàn giọng, ở vùng trên ổ mắt để điều trị đau thần kinh tại chỗ, và ở vùng xoang cảnh để điều trị liệt mặt Bell, da những vùng này sau đó phù sâu, tiếp đến là nổi mụn nước (Hutchinson 1833), tuy nhiên không để lại sẹo.

Nếu một đơn vị thẩm mỹ ở trên mặt được điều trị với peel sâu, trong hầu hết các trường hợp, thì những đơn vị thẩm mỹ khác của khuôn mặt cũng sẽ phải điều trị để đảm bảo sự đồng nhất của da, ngược lại sự khác biệt về tone màu da, độ chắc, cấu trúc, sức bền và độ sáng sẽ làm lộ rõ ra một vùng da trông trẻ hơn so với những vùng khác của khuôn mặt. Trong những phương tiện điều trị hiện nay, bác sĩ có thể sử dụng phenol-dầu cro- ton với nhiều công thức khác nhau hoặc laser tái tạo bề mặt để điều trị nếp nhăn; laser Q-switched nano giây để điều trị rối loạn sắc tố một cách an toàn và hiệu quả hoặc có thể sử dụng peel trung bình bằng TCA như là một biện pháp thay thế.

Để tối đa hóa hiệu quả điều trị nếp nhăn động sâu, điều trị bổ trợ với tiêm botulinum toxin A được xem là bước ban đầu để duy trì kết quả, hỗ trợ quá trình lành vết thương và giúp quá trình tân tạo collagen đồng nhất và thuận lợi trong khoảng thời gian ngay sau khi peel. Tiêm filler để nâng vùng mặt giữa bằng cách điều trị các vấn đề như mất mỡ cục bộ da mặt, các rãnh ở mặt, sẹo lõm sẽ giúp kết quả điều trị tốt hơn.
Chương này sẽ tập trung vào những chỉ định cụ thể của phối hợp điều trị và thời gian tốt nhất để tiến hành những thủ thuật này.

CHỈ ĐỊNH VÀ HẠN CHẾ

Các bác sĩ thường phải đối diện với những bệnh nhân không chỉ có một vấn đề da cần phải điều trị trên cùng một vùng giải phẫu. Đôi khi, chỉ một thủ thuật cũng có thể điều trị những bệnh này cùng lúc, tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp sự phối hợp điều trị là cần thiết để giải quyết đầy đủ những vấn đề thẩm mỹ trên da của bệnh nhân. Hiểu rõ những chỉ định lâm sàng và hạn chế của mỗi phương pháp điều trị cho phép các bác sĩ có thể đưa ra quyết định tốt hơn khi lên phương án để điều trị nhiều vấn trên cùng một vùng da.

Peel phenol-dầu croton được chỉ định để điều trị các rối loạn thẩm mỹ vùng bì như nếp nhăn sâu, sẹo teo do mụn, thoái hóa mô đàn hồi và xệ da. Những chỉ định khác có thể là dày sừng ánh sáng, viêm môi ánh sáng, mụn cóc phẳng, u vàng và vết nứt dái tai.

Hạn chế lớn nhất của peel phe- nol-dầu croton là tác dụng gây độc tố lên tim của phenol khi nồng độ chất này trong máu tăng lên. Đối với vùng da lớn, tốt hơn nên điều trị bằng cách chia ra những vùng nhỏ hơn 5% bề mặt cơ thể (BSA) để điều trị. Peel phenol một lần ở vùng da lớn hơn 5% diện tích toàn bộ cơ thể là chống chỉ định tuyệt đối ở tất cả các bệnh nhân, và vùng da peel phenol lớn hơn 2% BSA trong một lần bôi là chống chỉ định tương đối ở những người mắc bệnh tim như suy tim xung huyết, rối loạn nhịp, tăng huyết áp nặng hoặc
bệnh van tim nặng. Khuyến cáo hút khí trong phòng khi làm thủ thuật. Mặc dù một vài vùng da da được điều trị biểu hiện tác dụng tăng tổng hợp collagen, độc thần kinh và gây mất sắc tố (độ tế bào melanocyte) đồng thời từ thoáng qua đến nhẹ, trung bình hoăc cao, nhưng những tác dụng này của peel phenol-dầu croton là không đủ hoặc không ổn định đối với tình trạng lâm sàng chung của bệnh nhân. Do đó, cần có điều trị cụ thể cho mỗi vấn đề da để đạt được kết quả như mong muốn.

LỰA CHỌN BỆNH NHÂN VÀ CHUẨN BỊ DA

Peel phenol-dầu croton chắc chắn là phương pháp mà không phải bất kì một bệnh nhân nào cũng có thể áp dụng được. Lựa chọn bệnh nhân có tâm lí tốt để chăm sóc da sau peel là điều bắt buột để có kết quả tốt. Peel sâu chống chỉ định tuyệt đối với những bệnh nhân hay gỡ và cào gãi da. Bệnh nhân nên bỏ thuốc lá ít nhất 1 năm và không được tiếp xúc thường xuyên với ánh sáng mặt trời hoặc những chất sinh ung thư khác. Bệnh nhân có phân loại da I-III, Glogau IV, khỏe mạnh là ứng cử viên lí tưởng cho thủ thuật này. Để đảm bảo kết quả đồng nhất và khả năng thấm dễ dàng của hợp chất peel, bệnh nhân phải được dùng treti- noin 0.1% (retin-A) hoặc adapalen 0.3% (Differin) ít nhất 1 tháng trước khi làm thủ thuật và kết hợp với hy- droquinone 4% đối với bệnh nhân có tiền sử tăng sắc tố sau viêm nặng. Nên ngưng thuốc bôi từ 48-72h trước khi tiến hành thủ thuật peel để tránh kích ứng quá mức những vùng da dễ bị tổn thương như vùng quanh miệng và quanh mắt. Tăng sắc tố sau viêm là tác dụng phụ có thể biết trước. Bệnh nhân nên trang điểm để che những vùng tăng sác tốt tạm thời trong vòng 6 tháng.

CHĂM SÓC VÀ QUÁ TRÌNH LÀNH SAU PEEL

Peel phenol-dầu croton gây phù nặng, diễn tiến trong vòng 24h đầu và thường kéo dài 3-4 ngày (hình 1 và 2). Trong ngày đầu tiên, khi tình trạng phù đang tăng, bệnh nhân thường cảm thấy rất đau. Thỉnh thoảng, vùng quanh ổ mắt phù nặng đến nổi cản luôn tầm nhìn của bệnh nhân. Do đó, bệnh nhân cần phải có sự hỗ trợ bên cạnh trong 24 h đầu tiên. Đau sẽ giảm dần trong 48h đầu, đây cũng là lúc da bệnh nhân bắt đầu tiết dịch và mủ. Sau 72h, phù giảm hoàn toàn và xuất hiện mài do da bong và chất xuất tiết khô lại tạo thành, thời điểm mài đóng lại cũng là lúc bệnh nhân nên bôi mỡ (hình 3). Bảy đến mười ngày sau peel, mài và chất xuất tiết sẽ biến mất và lớp thượng bì lành lại hoàn toàn. Cuối cùng, sau tuần đầu tiên, đỏ da kéo dài nhẹ hoặc trung bình bắt đầu xuất hiện ở những vị trí peel sâu (hình 4), trực tiếp liên quan đến khả năng peel sâu và độ mạnh của dung dịch. Tại thời điểm này quá trình tân tạo collagen bị ức chế, do đó tránh sử dụng corticoid hệ thống hoặc corticoid bôi loại mạnh và rất mạnh trong khoảng thời gian này, vì sẽ làm ức chế hoạt động của tế bào sợi (fibroblast). Ở hầu hết bệnh nhân, sau 2-4 tuần sẽ xuất hiện tăng sắc tố ở vùng đỏ da nặng. Hiện tượng tăng sắc tố sau viêm này kéo dài từ 2 đến 5 tháng. Bệnh nhân thường cảm thấy ngứa và rối loạn cảm giác trong những tháng đầu cho đến khi đầu mút thần kinh bề mặt và tiểu thể cảm giác lành hoàn toàn.

Hình 1: peel phenol-dầu croton. Phù bắt đầu ổn định sau 24h. Có thể thấy mụn nước ở vùng thái dương và vùng mũi.

Hình 2: peel phenol-dầu croton. Phù nặng xuất hiện sau 24h. Da được giữ ẩm và bít bằng thạch petroleum.

Hình 3: peel phenol-dầu croton. Mài vàng/nâu cùng với tơ huyết hình thành sau 72h. Phù giảm dần.

    
Nồng độ của dầu croton và/ hoặc phenol càng cao, da càng peel nhiều (Hetter 2000a). Ở những vùng điều trị, nếu không xuất hiện đỏ da sau 7-10 ngày, có thể lặp lại điều trị với dung dịch mạnh bằng hoặc hơn dung dịch cũ trong 2 tuần đầu hoặc như một lần peel mới trong thời gian 2-6 tháng. Ở thời gian này, nếu nếp nhăn còn lại ít có thể chuyển qua phối hợp với la- ser tái tạo bề mặt.

Trong quá trình chăm sóc sau peel, tránh tắm và rửa mặt ít nhất 2 ngày. Trong thời gian quan trọng này, bệnh nhân được rửa với dung dịch saline vô khuẩn lạnh hoặc gạc thấm saline, và được hướng dẫn cách bôi thạch petroleum (Vaseline) khi cần thiết để giữ lớp mài luôn mềm.

Gây bít tắt petrolatum một cách thích hợp trong những ngày đầu tiên để bảo vệ da khỏi những tác nhân kích ứng và cho phép bác sĩ kiểm tra tiến độ lành của da hàng ngày. Một vài bác sĩ sử dụng băng keo dính để gây bít tắt (Stuzin 1989), nhưng cách này lại gây tổn thương nhiều hơn khi lột ra. Sau khi tình trạng phù nề da nặng cải thiện, bệnh nhân được phép tắm với dầu gội em bé ít gây dị ứng hoặc sữa rửa dạng lotion. Bệnh nhân phải được hướng dẫn không được gỡ, cào hoặc móc lớp mài và nên cắt bỏ mài bong bằng kéo. Bệnh nhân nên đến phòng khám bác sĩ kiểm để tra tình trạng nhiễm trùng và việc chăm sóc vết thương hằng ngày. Sau 48h, đắp gạc thấm saline vô trùng trong 15 phút, rồi rửa sạch mài và sợi tơ huyết (fibrin) bằng cách xả dung dịch saline vô trùng trực tiếp lên vùng da. Có thể dùng bông tăm ướt để nâng nhẹ những mảnh mài và tơ huyết. Có thể sử dụng các dụng cụ phẫu thuật vô trùng như kéo và forcep không gây tổn thương mô để cắt lọc da hoại tử, mài và tơ huyết.

Trong những lần tái khám, thường thì sẽ không uống hoặc bôi kháng sinh nếu có sự xuất tiết mủ, có mùi, và đỏ da. Nên tránh việc sử dụng kháng sinh để dự phòng một cách thường xuyên. Tuy nhiên có thể kê va- laciclovir 500mg 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày để dự phòng herpes đối với tất cả bệnh nhân dù có hay không có tiền sử mắc herpes. Để giảm đau, ngay sau peel có thể cho bệnh nhân bôi kem lidocaine 4% trước khi khi bôi petro- leum và cho bệnh nhân uống codeine 30 mg mỗi 4h, bắt đầu từ 2h trước khi peel. Nếu bệnh nhân đau nặng trong ngày đầu tiên sau peel, có thể gấp đôi liều codeine. Có thể kê thuốc opioid mạnh như oxycodone 10mg để kiểm soát đau tốt hơn, uống 3h trước khi peel và lặp lại 2h sau khi kết thúc peel và uống mỗi 8h sau đó nếu cần thiết. Uống tramadol mỗi 8h cũng là một lựa chọn thay thế có hiệu quả. Cả trama- dol và oxycodone đều có tác dụng phụ gây buồn nôn, tuy nhiên có thể kiểm soát buồn nôn bằng ondansetron 4mg ngậm dưới lưỡi.

Retinoid và corticoid dạng bôi hoặc uống nên tránh sử dụng trong ít nhất 6 tháng. Đỏ da và tăng sắc tố sau viêm có thể được điều trị tốt bằng các loại mỹ phẩm ít gây dị ứng như sản phẩm bôi chứa vitamin C, E, nicotin- amide, và hyaluronic acid.

ĐỘ MẠNH VÀ CHUẨN BỊ CÔNG THỨC PEEL PHENOL-DẦU CROTON

Hiện có rất nhiều công thức peel phenol-dầu croton khác nhau. Công thức mạnh nhất là công thức được pha sẵn, chứa 1 giọt dầu croton trên mỗi ml của dung dịch phenol 88% (Hetter 2000b). Công thức này chứa dầu cro- ton 4% hòa tan hoàn toàn trong phe- nol 85%; công thức này có thể peel rất sâu, cho kết quả đồng nhất, màu vàng nhạt, một pha; công thức này hiện nay đang được sử dụng bởi tác giả để sửa rảnh dái tai và điều trị viêm môi ánh sáng (hình 5), u vàng, sẹo trứng cá dạng icepick và boxcar bằng kĩ thuật chỉnh sửa sẹo bằng peel hóa chất (CROSS). Tác giả đặt tên cho dung dịch phenol-dầu croton mạnh nhất này bằng cái tên “capeta” (ác quỷ) để nhắc nhở những người mới vào nghề phải hết sức cẩn thận khi peel bằng dung dịch vô cùng mạnh và nguy hiểm này. Để chuẩn bị loại dung dịch này, ta thêm 1 ml dầu croton vào 24 ml phenol lỏng 88% (Hetter 2000b). Để có công thức này với thể tích bé hơn, ta trộn 0.5 ml dầu croton vào 12 ml phenol 88%.

Công thức phenol-dầu croton truyền thống có tên là dung dịch Bak- er Gordon, công thức này chứa 2.1 % dầu croton trong 50% phenol (Baker 1966). Công thức này gây độc tính lan rộng lên tế bào sắc tố và cần ít nhất 60 phút để peel toàn bộ khuôn mặt trong phòng có hệ thống hút đầy đủ vì nguy cơ độc tính lên tim cao. Sẹo trứng cá nặng hoặc thoái hóa mô đàn hồi da mặt nặng ở bệnh nhân có phân loại da I-II có thể được điều trị tốt bằng công thức này. Tác giả khuyến cáo không peel công thức này ở vùng dưới mí mắt do làm tăng nguy cơ lộn mí.

Để chuẩn bị công thức này, ta có thể trộn 3ml phenol 88% với 3 giọt dầu croton. Sau đó, thêm 8 giọt septisol và 2 ml nước, khuấy đều trước khi sử dụng vì công thức này bôi hai pha.
Công thức của Hetter là công thức linh hoạt nhất; nồng độ dầu cro- ton từ 0.4% đến 1.6% trong phenol 35%, cũng có thể dùng phenol 50% (Hetter 2000b). Để chuẩn bị công thức, thì thể tích cuối cùng luôn là 10 ml. Đầu tiên, thêm 1, 2, 3, hoặc 4 ml dung dịch pha sẵn (dung dịch chứa dầu croton 4% và phenol 88%) vào 3, 2, 1, hoặc 0 ml dung dịch phenol 88% để tạo ra được các công thức lần lượt 0.4% dầu croton (nhẹ), 0.8% (trung bình), 1.2% (mạnh), và 1.6% (rất mạnh). Ta có thể thấy rằng tổng lượng dịch của dung dịch pha sẵn cộng với phenol luôn là 4 ml để có thể thu được dung dịch phenol 35%. Sau đó thêm vào 5.5 ml nước trộn với 0.5 m septi- sol (lượng 6ml còn lại). Để chuẩn bị công thức chứa phenol 50%, thì thể tích phenol có thể tăng đến 5.5 ml, và giảm thể tích của nước xuống 4 ml. Để chuẩn bị dung dịch giống với dung dịch Baker Gordon, trộn 5.5 ml dung dịch pha sẵn với 0.5 ml Septisol hòa tan trong 4ml nước (dầu croton 2.2 % trong phenol 50%), hoặc trộn 5ml dung dịch pha sẵn với 0.5 ml phenol 88% trong 0.5 ml Septisol tan trong 4 ml nước (dầu croton 2% trong phenol 50%).

Công thức yếu nhất là công thức có dầu croton 0.105% trong phenol 27.5% (Orra 2015), đây là công thức rất an toàn và có thể chịu đựng được vì chỉ phù nhẹ trong thời gian lành và lột da nhẹ. Để chuẩn bị công thức này (công thức được Hetter đặt tên là “peel rất nhẹ”) trộn 4 ml phenol 88% với 1 giọt dầu croton, 16 giọt Septisol, và 6 ml nước. Lấy 3 ml của hỗ hợp này và thêm 2 m phenol 88% và 5ml nước nữa (Hetter 2000b). Cách khác, có thể chuẩn bị một công thức tương tự bằng cách trộn 0.3 ml dung dịch pha sẵn với 3ml phenol 88%, thêm 6.5 ml nước và 0.6 ml Septisol. Cách này sẽ tạo ra dung dịch chứa dầu croton 0.12 % với phenol 27.5 %, công thức này an toàn và được sử dụng để điều trị nếp nhăn nông và xệ mí mắt.
Với mỗi trường hợp bệnh lí việc lựa chọn độ mạnh của dung dịch là rất quan trọng. Tác giả cân nhắc sử dụng công thức mạnh hơn dầu croton 4% trong phenol 35% để peel sâu và sử dụng các công thức pha loãng hơn để peel nông.

THAM KHẢO
Arbache S, Godoy C. Microin- fusion of drugs into the skin with tat- too equipment. Surg Cosmet Dermatol. 2013; 5(1):70–4.
Baker TJ, Gordon HL, Seck- inger DL. A second look at chemical face peeling. Plast Reconstr Surg. 1966; 37(6):487–93.
Bertolini TM. Is the phenol-cro- ton oil peel safe? Plast Reconstr Surg. 2002;110(2):715–7.
Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel: part I. Dis- secting the formula. Plast Reconstr Surg. 2000a;105(1):227–39; discus- sion 249–51.
Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel: part IV. Face peel results with different concentra- tions of phenol and croton oil. Plast Reconstr Surg. 2000b;105(3):1061–83; discussion 1084–7.
Hutchinson R. Observations on the employment of croton oil. Lancet. 1833;20(507):229–31.
Leite G de O, Leite LHI, Sam- paio R de S, Araruna MK a, de Menezes IRA, da Costa JGM, et al. (-)-α-Bisabolol attenuates visceral nociception and in- flammation in mice. Fitoterapia. Else- vier B.V.; 2011;82(2):208–11.

Monheit GD. Medium-depth chemical peels. Dermatol Clin julho de. 2001;19(3):413–25. vii
Orra S, Waltzman JT, Mlynek K, Duraes EFR, Kundu N, Zins JE. Peri- orbital phenol-croton oil chemical peel in conjunction with blepharoplasty: an evolving tech- nique for periorbital fa- cial rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2015;136(4 Suppl):99–100.
Parada MB, Yarak S, Gouvêa LG, Hassun KM, Talarico S, Bagatin E. “Blepharopeeling” in the upper eyelids: a nonincisional procedure in periorbit- al rejuvenation – a pilot study. Derma- tol Surg. 2008;34(10):1435–8.
Sklar LR, Burnett CT, Waibel JS, Moy RL, Ozog DM. Laser assisted drug delivery: a review of an evolv- ing technology. Lasers Surg Med. 2014;46(4):249–62.
Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. Chemical peel: a change in the routine. Ann Plast Surg. 1989;23(2):166–9.