Phối hợp Peel Phenol - Dầu Croton (Phần 2)

PHỐI HỢP PEEL PHENOL - DẦU CROTON (PHẦN 2)

Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng

PHỐI HỢP VỚI CÁC LOẠI PEEL KHÁC

Sự phối hợp điều trị truyền thống của peel phenol-dầu croton là sử dụng loại peel nhẹ hơn ở vùng còn lại của khuôn mặt như được mô tả trong hình 6, đây là trường hợp peel phenol-dầu croton phối hợp với peel bằng Monheit’s Jessner + TCA 35% (Monheit 2001) trong cùng một lần điều trị.

Khi sử dụng công thức phe- nol-dầu croton loại rất mạnh như công thức Baker Gordon ở vùng giữa trên mí mắt, ở vùng mà sẽ bị rạch trong phẫu thuật thẩm mỹ mí trên thì kết quả tốt có thể đạt được bằng cách bôi phenol 88% lỏng ở vùng da mí mắt còn lại và vùng quanh ổ mắt, thêm vào đó là peel trung bình ở toàn bộ phần da còn lại của khuôn mặt, như dùng TCA 35% để bôi ở những đơn vị thẩm mỹ còn lại của mặt (Parada 2008).

Gregory Hetter đã cải tiến peel phenol-dầu croton bằng cách đưa ra một công thức peel phenol-dầu croton nhẹ hơn để sử dụng trong cùng một lần điều trị mà không cần phải phối hợp với các loại hóa chất khác, từ đó giảm thiểu nguy cơ hình thành đường ranh giới do sự khác nhau về màu sắc giữa các đơn vị thẩm mỹ. Hetter cho rằng công thức peel phenol- dầu cro- ton mạnh tốt hơn nên dùng để peel ở vùng quanh miệng, và những công thức yếu hơn được dùng ở vùng mí mắt và cổ và đều cho kết quả tốt (Het- ter 2000b). Ngày nay, người ta thường sử dụng nhiều công thức phenol- dầu croton khác nhau hoặc kĩ thuật bôi nhẹ hơn (ít ma sát hơn, nhẹ nhàng hơn) để đạt được tone màu da đồng nhất hơn là sử dụng các loại hóa chất khác. Khi sử dụng các loại hóa chất khác nhau để peel, nên đợi thượng bì phục hồi hoàn toàn sau peel phenol- dầu croton rồi mới peel hóa chất thứ 2 (như trong hình 7, và 8).
                                         

Hình 6: phối hợp điều trị phenol 35% và dầu croton 0.4% ở vùng quanh ổ mắt với peel trung bình bằng công thức của Monheit (peel dung dịch Jessner sau peel TCA 35%) ở vùng còn lại của mặt. Trái: trước điều trị. Phải: sau 30 ngày.

Hình 7: peel toàn bộ mặt với phenol-dầu croton, bỏ qua vùng dưới quanh ổ mắt do vùng dưới mắt quá lỏng lẻo (snap-back test dương tính). sau 30 ngày, peel vùng dưới ổ mắt với peel nông bằng dung dịch Jessner sau khi peel bởi TCA 35% (theo cách peel của Monheit). Phải và trái: cùng một bên, bằng chứng là nốt nevus trong thượng bì ở vùng trán. Trái: trước. Phải: 2 tháng sau peel phenol-dầu croton và 1 tháng sau phương pháp peel của Monheit ở vùng dưới mí.

Hình 8: peel toàn bộ da mặt bằng phenol- dầu croton để điều trị sẹo trứng cá. Vùng dưới ổ mắt được chừa lại do co kéo mí mắt dưới không đều do phẫu thuật mí mắt dưới 5 năm trước. Vùng quanh ổ mắt 2 tháng sau đó được điều trị bằng phenol 88% mà không có biến chứng nào. Trái: trước. Phải: 14 ngày sau peel phenol-dầu croton.

Vùng lỏng lẻo quanh ổ mắt thường làm tăng nguy cơ lận mí dưới. Việc đánh giá mức độ lỏng lẻo của vùng này bằng snap-back test là bắt buộc. Nếu sau snap-back test mí mắt lộn hoặc chậm trở về vị trí cũ, thì bệnh nhân có nguy cơ bị lộn mí khi peel sâu. Mặc dù phenol- dầu croton thực sự giúp cải thiện độ lỏng lẻo bề mặt sau khi hoàn toàn hồi phục, nhưng peel này không tác động đến cấu trúc sâu bên dưới như dây chằng. Do đó, sự săn da bề mặt có thể gây kéo và làm lộn mí.

Snap-back test:

Cách thực hiện: kéo mí dưới xuống và giữ trong vài giây, sau đó đợi và quan sát khoảng thời gian mí dưới trở về vị trí bình thường trong điều kiện bệnh nhân không nhắm mắt.

Đánh giá: đây là phương pháp đánh giá độ lỏng lẻo mí mắt dưới. Bình thường, mí mắt dưới sẽ trở về vị trí ban đầu ngay lập tức. Thời gian trở về vị trí ban đầu càng dài thì mí mắt càng lỏng lẻo.

Hơn nữa, phù quanh ổ mắt trong giai đoạn lành có thể làm bộc lộ giác mạc tạm thời. Ở những bệnh nhân có thời gian snap-back test kéo dài, lộn mí dưới và co kéo mí dưới thì nên bỏ qua phần mí dưới khi peel (Hình 7 và 8). Ở những bệnh nhân này, khuyến cáo nên phối hợp với một loại peel trung bình không gây co rút da hoặc peel phenol-dầu croton rất nhẹ (bảng 1).

Khuyến cáo thời gian phối hợp tốt nhất:

• Khi phối hợp với peel phe- nol-dầu croton nhẹ hơn: phối hợp cùng ngày.
• Khi phối hợp với các loại peel hóa chất khác (Jessner/TCA): 14-30 ngày (sau khi thượng bì hoàn toàn hồi phục). Và không bôi lên vùng da trước đó đã peel phenol- dầu croton.

Bảng 1: công thức peel phenol-dầu croton với các độ mạnh khác nhau

Độ mạnh	[Phenol] (%)	[Croton] (%)	# giọt/ 10 ml	Chỉ định
Rất nhẹ	27.5	0.12	0.3	Mí mắt lỏng lẽo
Nhẹ	35	0.4	1	Mí mắt, cổ
Trung bình	35	0.8	2	Peel thông thường
Mạnh	35	1.2	3	Quanh ổ mắt, nếp nhăn sâu
Rất mạnh	35	1.6	4	Quanh miệng, mũi
Cực mạnh (Baker Gor- don)	50	2.0	5	Các trường hợp nặng
Extremely strong (“cape- ta”)	86	4	10	U vàng, sẹo trứng cá dạng icepick, viêm môi ánh sáng.

PHỐI HỢP VỚI BOTULINUM TOXIN A

Peel phenol-dầu croton thường phối hợp điều trị với BTxA nhất. Điều trị tiền peel với BTxA (2-3 tuần trước khi peel) được chỉ định để làm giảm chuyển động của mặt trong khoảng thời gian ngay sau peel và thúc đẩy quá trình lành vết thương. Điều trị tiền peel với BTxA còn giúp giảm đau trong khi tiến hành thủ thuật và sau thủ thuật. Tuy nhiên, dầu croton có thể kích thích sự tái tạo thần kinh như được quan sát thấy trong các báo cáo trước đây về điều trị khàn giọng và liệt mặt với dầu croton bôi (Hutchinson 1833).

Không khuyến cáo phối hợp BTxA trong cùng một ngày với quá trình peel vì nguy cơ cao làm tăng sự khuếch tán của toxin do quá trình phù nặng diễn ra trong 24h đầu sau peel (Hình 1 và 2).

Thời gian tác dụng của BTxA có thể bị giảm sau peel phenol-dầu cro- ton (Hình 9), và pee phenol- dầu cro- ton bản chất nó cũng làm giảm sự biểu hiện của khuôn mặt trong tháng đầu tiên, điều này xảy ra có thể do hoạt tính độc thần kinh của phenol liên quan đến hiện tượng phù. Điều trị sau peel với BTxA, ví dụ như 14 ngày sau peel có thể làm tăng ức chế thần kinh cơ (Hình 10, 11, và 12).


                                     
Hình 9: phối hợp tiêm botulinum toxin A trước khi peel phenol-dầu croton. Bệnh nhân thấy ít đau hơn và các chuyển động khuôn mặt bị ức chế trong khoảng thời gian sau peel, giúp đạt kết quả tốt hơn; tuy nhiên, có nguy cơ làm giảm thời gian ức chế thần kinh cơ do khả năng làm lành thần kinh của hóa chất trong dầu croton. Trong trường hợp này, sau 3-4 tháng những vận động trên khuôn mặt của bệnh nhân hoàn toàn được hồi phục, mà bình thường thời gian cần tiêm lại là 5-6 tháng. Trái: trước. Phải: sau 4 tháng, đây cũng là thời điểm tiêm lại botulinum toxin A.

                                             

Hình 10: Điều trị phối hợp nhiều phương pháp. Đầu tiên can thiệp với phenol 35% và dầu croton 1.6% ở vùng trán (vùng trán đỏ trên hình) kết hợp với tiêm poly-L-lactic acid ở vùng má và quanh miệng, sau 14 ngày tiến hành tiêm botulim- un toxin A ở vùng 1/3 trên của mặt (các đốm đỏ trên mặt) và peel trung bình theo Monheit ở 2/3 dưới khuôn mặt (lớp frost trắng).

Hình 11: điều trị phối hợp nhiều phương pháp cho kết quả rõ rệt. Đầu tiên điều trị với phenol 35% và dầu croton 1.6% ở vùng trán (hơi giảm sắc tố) phối hợp với tiêm poly-L-lactic acid ở vùng má và quanh miệng, sau 4 tháng tiến hành tiêm botulinum toxin A ở 1/3 mặt trên và peel trung bình theo Monheit.

Hình 12: Phối hợp điều trị với botolinum toxin A. 21 ngày sau peel toàn bộ mặt với phenol 35% và dầu croton 1,2 %, bệnh nhân đã hồi phục biểu cảm khuôn mặt và sẵn sàng để có thể tiêm botox sau peel nhằm tăng cường duy trì tác dụng của peel đối với các nếp nhăn.

Thời gian phối hợp khuyến cáo:

• Nếu bệnh nhân thường xuyên tiêm BTxA: Tiêm 21 ngày trước khi peel. Căn dặn bệnh nhân tiêm lại 3-4 tháng sau peel phenol-dầu croton.
• Nếu bệnh nhân chưa bao giờ tiêm BTxA: Tiến hành peel trước và lên kế hoạch tiêm từ 10-14 ngày sau peel.

PHỐI HỢP VỚI FILLER

Mặc dù bệnh nhân thường mong có sự săn chắc toàn bộ da sau peel phenol toàn mặt, nhưng thực tế cần phải phối hợp thêm với tiêm chất làm đầy lớp bì và dưới da trong thời gian sau peel để nâng vùng sệ hoặc làm đầy vùng lõm da do mất mở dưới da ở người già. Trong một vài trường hợp, như bệnh nhân trong hình 13, có một vài vùng da không có nhiều sự thay đổi khi peel phenol-dầu croton, khi mà 2/3 mặt dưới của bệnh nhân không có những nếp nhăn sâu. Thoái hóa mỡ ở vùng má thường xảy ra ở người lớn tuổi. Do đó, phối hợp peel phenol- dầu croton thường được chỉ định rộng rãi với những người chịu được tiêm filler (hình 13,14 và 15). Đối với điều trị sẹo lõm, hoặc tiêm trong da thì thường dùng hyaluronic acid để tiêm (hình 15).

Thời gian phối hợp khuyến cáo:

Khi phối hợp khác vùng da: cùng ngày với peel.
Khi phối hợp cùng một vùng da: tiêm sau peel 4-6 tháng (khi da hoàn toàn hồi phục).

PHỐI HỢP VỚI LASER

Những sang thương tăng sắc tố có thể không được loại bỏ hoàn toàn bằng peel sâu, và bệnh nhân cũng biểu hiện những rối loạn sắc tố liên quan, những rối loạn này đòi hỏi phải điều trị bằng phương pháp khác.
                                  

Hình 13: phối hợp tiêm filler với peel phenol-dầu croton. Sau 3 tháng peel toàn bộ da mặt với phenol 35% và 1.2% dầu croton, vùng quanh ổ mắt peel với công thức mạnh hơn chưa dầu croton 1.6% (vẫn còn thấy đỏ da và tăng sắc tố sau viêm trong hình), bệnh nhân được tiêm filler ở vùng má. Trong trường hợp này, 30% polymethyl meth- acrylate được tiêm với cannula nhỏ 21G, kết quả đạt được rất khả quan. Trái: trước peel. Phải: trước filler.

                                   

Hình 14: Điều trị phối hợp nhiều phương pháp với peel phenol-dầu croton. Trước (trái) và 1 năm sau (phải) peel toàn bộ da mặt với phenol 35% và dầu croton 1.2%, vùng quanh mắt peel với phenol 30% và dầu croton 1.6%, sau đó filler sâu polymethyl methacrylate 30% với cannula nhỏ 21G, kết quả đạt được khả quan. 2 tháng sau peel bệnh nhân cũng được phối hợp với Q-switched 532 mm để điều trị những dát dày sừng tuyến bã còn lại ở đường hàm.

Hình 15: Điều trị khe hở tai với 5 lần bôi dung dịch chứa 1 giọt dầu croton mỗi ml dung dịch phenol 88% (dung dịch pha sẵn mạnh nhất, 4% dầu croton) cách nhau mỗi 14 ngày, phối hợp với filler hyaluronic acid ở vùng sẹo lõm còn lại. Đỏ da kéo dài vẫn còn sau 4 tháng từ lần peel cuối cùng.

Hình 16: Tái cấu trúc sẹo mụn hóa học bằng 3 liệu trình CROSS hàng tháng với một giọt dầu croton trên mỗi ml dung dịch phenol 88% (dung dịch có sẵn mạnh nhất, 4% dầu croton), phối hợp với Laser Nd-YAG 1064 nm (Q-switched) trước mỗi lần điều trị nhằm cải thiện tình trạng tăng sắc tố và nám má không đều ở da.

Hình 17: 2 tuần sau khi điều trị phối hợp giữa peel phenol 35% + dầu croton 0.8% để điều trị những nếp nhăn sâu ở cánh tay và cẳng tay (đỏ da và đóng mài vàng/nâu) với peel bằng Laser Nd-YAG 532 nm (Q-switched tần số kép) ở vùng chi không có nếp nhăn (vảy tăng sắc tố)

Hơn nữa, thường thì không thấy những thay đổi sắc tố còn lại sau peel hóa chất, như những dát tăng sắc tố không đều hoặc tăng sắc tố sau viêm. Những vấn đề này có thể được giải quyết hiệu quả nếu kết hợp điều trị với laser Q-switched (hình 14,16, và 17). Laser Q-switched frequency-dou- bled Nd- YAG (532 mm) có thể được dùng để điều trị sạm da, tàn nhang, dát dày sừng tuyến bã, và dát café, và laser Q-switched Nd- YAG (1064 mm) dùng để điều trị tăng sắc tố sau viêm, nám má, và nevi bì tốt hơn. Một vài nếp nhăn nhỏ có thể tồn tại kéo dài sau khi tái tạo bề mặt băng peel sâu. Những nếp nhăn này có thể điều trị bằng La- ser xâm lấn sau 3-6 tháng, như laser Erbium- YAG hoặc laser CO2 fractional 10600 nm.

Thời gian phối hợp được khu- yến cáo:

Khác vùng da: sử dụng laser sau 14-30 ngày (thượng bì phục hồi hoàn toàn).
Cùng vùng da: sử dụng laser xâm lấn sau 4-6 tháng (sau khi lành hoàn toàn).
Cùng vùng da: sử dụng laser Q-switched hoặc laser không sâm lấn sau 30-60 ngày.

GHI NHỚ

• Tái tạo bề mặt bằng phe- nol-dầu croton là cực kì hiệu quả và linh hoạt trong trẻ hóa da; tuy nhiên phương pháp này không thể điều trị tất cả những khía cạnh của lão hóa da.
• Phối hợp peel có thể được sử dụng, trước, trong và sau khi peel phe- nol-dầu croton.
• Nên đợi đến khi vết thương lành hoàn toàn mới phối hợp với các phương pháp điều trị khác.
• Khi phối hợp một loại peel khác với peel sâu bằng phenol-dầu croton thì peel nhẹ bằng phenol-dầu croton giúp mang cho tone màu da sáng hơn so với peel trung bình cổ điển.

THAM KHẢO
Arbache S, Godoy C. Microin- fusion of drugs into the skin with tat- too equipment. Surg Cosmet Dermatol. 2013; 5(1):70–4.
Baker TJ, Gordon HL, Seck- inger DL. A second look at chemical face peeling. Plast Reconstr Surg. 1966; 37(6):487–93.
Bertolini TM. Is the phenol-cro- ton oil peel safe? Plast Reconstr Surg. 2002;110(2):715–7.
Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel: part I. Dis- secting the formula. Plast Reconstr Surg. 2000a;105(1):227–39; discus- sion 249–51.
Hetter GP. An examination of the phenol-croton oil peel: part IV. Face peel results with different concentra- tions of phenol and croton oil. Plast Reconstr Surg. 2000b;105(3):1061–83; discussion 1084–7.
Hutchinson R. Observations on the employment of croton oil. Lancet. 1833;20(507):229–31.
Leite G de O, Leite LHI, Sam- paio R de S, Araruna MK a, de Menezes IRA, da Costa JGM, et al. (-)-α-Bisabolol attenuates visceral nociception and in- flammation in mice. Fitoterapia. Else- vier B.V.; 2011;82(2):208–11.

Monheit GD. Medium-depth chemical peels. Dermatol Clin julho de. 2001;19(3):413–25. vii
Orra S, Waltzman JT, Mlynek K, Duraes EFR, Kundu N, Zins JE. Peri- orbital phenol-croton oil chemical peel in conjunction with blepharoplasty: an evolving tech- nique for periorbital fa- cial rejuvenation. Plast Reconstr Surg. 2015;136(4 Suppl):99–100.
Parada MB, Yarak S, Gouvêa LG, Hassun KM, Talarico S, Bagatin E. “Blepharopeeling” in the upper eyelids: a nonincisional procedure in periorbit- al rejuvenation – a pilot study. Derma- tol Surg. 2008;34(10):1435–8.
Sklar LR, Burnett CT, Waibel JS, Moy RL, Ozog DM. Laser assisted drug delivery: a review of an evolv- ing technology. Lasers Surg Med. 2014;46(4):249–62.
Stuzin JM, Baker TJ, Gordon HL. Chemical peel: a change in the routine. Ann Plast Surg. 1989;23(2):166–9.