PHỐI HỢP PEEL TCA (PHẦN 2)

Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng

Lão hóa da ánh sáng

Peel hóa chất là một chỉ định rất chính xác trong trường hợp lão hóa da ánh sáng. Lão hóa da ánh sáng được đặc trưng bởi các dấu hiệu lâm sàng như bề mặt da thô ráp và không đồng đều, rối loạn sắc tố, hình thành các khối u lành và ác tính, giãn mạch da do sự giãn ra của các mạch máu nhỏ, nếp nhắn nhỏ do sự hỗ trợ của mô liên kết giảm và mất sự đàn hồi mô. Theo Rubin, mức dộ lão hóa da độ 1, 2, hay 3 dựa vào vị trí lớp da bị thay đổi (Ru- bin 1995). Do đó, bề mặt da thô ráp và không đồng đều và rối loạn sắc tố thượng bì có thể được điều trị bằng peel nông. Sạm da do ánh sáng và dày sừng ánh sáng đòi hỏi phải tiến hành peel trung bình để giải quyết, trong khi sự giảm đàn hồi da ho ánh sáng và rối loạn sắc tốt ở sâu trong da cần phải peel sâu để điều trị.

Peel TCA nông và rất nông

Peel nông bằng TCA 10% hoặc 15% có tác dụng ưu thế lên lớp thượng bì, do đó rất hữu hiệu trong kiểm soát mụn trứng cá và trứng cá đỏ (rosa- cea). Peel nông TCA là chỉ định hàng đầu để điêu trị những bệnh nhân đang mang thai (xem chương “tiếp cận thẩm mỹ ở phụ nữ có thai”) do nó không được hấp thu qua da nên không gây độc hệ thống. Peel nông cũng có thể được dùng để điều trị hỗ trợ trong nám má và sạm da, vì TCA ở nồng độ này có tác dụng peel nông bề mặt nên sẽ hỗ trợ hấp thu đối với các chất bôi làm trắng, và giảm nguy cơ tăng sắc tố sau viêm (xem chương “tiếp cận điều trị thẩm mỹ nám má”, vol 1; chương “Q-Swiched Lasers trong điều trị Me- lasma, Thâm quanh mắt, và trẻ hóa da”, vol 3; Rivas và Pandya 2013; Sac- chidannand 2015).

Peel nông với TCA 15% hoặc 20% cũng là liệu pháp hiệu quả để điều trị lão hóa da mặt nhẹ, độ 1 theo Rubin.
Vài ngày sau khi peel nông, da sẽ trở nên khô, nhưng không có dấu hiệu viêm và nên duy trì sử dụng lo- tion rửa mặt nhẹ, kem chống nắng vật lí và dưỡng ẩm nhẹ.

Peel nông và rất nông bằng TCA cho da mặt được chỉ định theo một chuỗi liệu trình từ 3 đến 5 lần peel, khoảng cách giữa các lần peel là một vài tuần, thời gian này là đủ để da mặt phục hồi lại hàng rào da.

Peel TCA 15% và 20% cũng là một lựa chọn tốt để peel các vùng da ngoài da mặt, vì nó không hấp thu qua da dù bôi với một diện tích lớn, do đó không gây độc tính hệ thống. TCA có thể được bôi cho đến khi xuất hiện đỏ da hoặc xuất hiện các điểm frost (độ 2), và phải luôn nhớ rằng hoạt tính của

TCA chậm do đó kiểm tra da đã đỏ hay frost chưa trong vòng 5 phút mới bôi lớp tiếp theo. Đối với da ngoài da mặt, khoảng thời gian giữa các lần peel nên là 1 tháng.
Chống chỉ định đối với peel TCA nông và rất nông là rất hiếm, gồm có các trường hợp sau: đang nhiễm vi- rus herpes, tổn thương viêm da cơ địa hoặc các bệnh khác ở vùng cần điều trị.

Peel trung bình bằng TCA

Lão hóa da ánh sáng độ 2 và 3 với sự xuất hiện của đốm nâu, nếp nhăn do ánh sáng, và giảm đàn hồi nhiều là những chỉ định hợp lí đối với peel trung bình bằng TCA 35% phối hợp với peel trước đó bằng CO2 đặc, dung dịch Jessner hoặc glycolic acid. Dung dịch Jessner, theo mô tả bởi Monhei, được sử dụng phổ biến nhất để phối hợp peel trung bình với TCA (Monheit 1989). Peel trung bình phối hợp còn có thể được chỉ định trong các bệnh u mềm lây ở bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và để dự phòng các tổn thương ác tính của bệnh khô da nhiễm sắc tố (Nelson 1995; Garett 1992).

Chống chỉ định của peel trung bình gồm: bệnh nhân đang nhiễm vi- rus herpes hoặc mới nhiễm trong thời gian gần đây, viêm da phóng xạ mạn tính, và sẹo rộng (do bị giảm hoặc không có các thành phần phụ của da, sẽ rất khó khăn trong quá trình tái tạo thượng bì). Cảm xúc không ổn định cũng là chống chỉ định của peel trung bình vì có thể bệnh nhân sẽ gặp phải khó khăn với khoảng thời gian khó chịu sau khi peel.

Vì độ sâu mà peel trung bình có thể đạt được đến lớp bì nhú hoặc lớp trên bì lưới, do đó làm peel trung bình trên mặt phải hết sức tránh những vùng da không đủ các thành phần phụ (nang lông, tuyến bã...) để đảm bảo quá trình tái tạo thượng bì.

Thời gian phục hồi sau peel trung bình là từ 7-10 ngày. Trong thời gian này có thể da sẽ bị đỏ, phù, và đóng mài dày. Bệnh nhân không cần phải nghỉ làm ở nhà, những những hoạt động đòi hỏi phải tiếp xúc với công chúng thì nên được tránh.

Có thể cho bệnh nhân sử dụng thuốc kháng viêm (không có hoạt tính hormone) hệ thống trong 5 ngày.
Cần phải theo dõi để phát hiện các trường hợp tái hoạt herpes mặc dù đã dự phòng tái hoạt virus herpes, nó vẫn có thể xuất hiện sau đó vài tuần, ngoài ra phải theo dõi nhiễm trùng có thể xảy ra.

Nên rửa mặt bằng lotion rửa mặt không gây kích ứng, và dưỡng ẩm với nước ấm trong 5 phút từ 4-6 lần mỗi ngày. Sau khi rửa mặt, nên bôi trơn bề mặt da với dung dịch petrola- tum hoặc những chất dưỡng ẩm không gây kích ứng khác. Những bước chăm sóc da này nên được bắt đầu từ 4-6 h sau khi làm thủ thuật. Nên rửa sạch và bôi dưỡng ẩm lên lớp mài đóng trên da cho đến khi nó bong tự nhiên. Bệnh nhân phải được căn dặn là không nên gỡ lớp mài mà phải để nó tự bong ra, vì có thể sẽ làm chậm quá trình phục hồi của da và nguy cơ để lại sẹo.
Sau khi toàn bộ lớp mài bong ra, bệnh nhân có thể quay về với hoạt động thường ngày và bắt đầu sử dụng kem chống nắng vật lí. Chăm sóc da thường quy trở lại từ 2 tuần sau thủ thuật.

Tránh tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng trong vòng 60 ngày sau khi peel, tuy nhiên, ánh sáng mặt trời lại có thể giúp da phục hồi tốt hơn.

Những biến chứng của peel trung bình gồm tăng sắc tố sau viêm có thể xuất hiện ở da có phân loại II-IV và có thể được điều trị bằng phối hợp chuẩn các chất tretinoin, hydroqui- none và corticosteroids bôi độ mạnh trung bình.
Sẹo giảm sắc tố sau cùng có thể xuất hiện ở những vùng peel quá tay, những vùng này thường đóng mài dày, và thời gian tái tạo thượng bì kéo dài trên 10 ngày. Giảm sắc tố thường xảy ra sau đỏ da kéo dài và sẹo lồi có thể được điều trị bằng cách ủ kem bôi cor- ticosteroid mạnh hoặc tiêm vào tổn thương.

Peel trung bình có thể được lặp lại nếu cần thiết, với khoảng cách thời gian tối thiểu là 60 ngày. Hiệu quả lâm sàng có thể kéo dài từ 18-24 tháng.

PHỐI HỢP PEEL TCA

Trong peel da bằng hóa chất, thuật ngữ phối hợp có thể có vài ng- hĩa: (Collins 1987) bôi 2 hóa chất ăn mòn, một chất bôi trên chất kia ở cùng một vị trí, ví dụ như peel Jessner với TCA 35% (Rubin 1995), hay chem- abrasion được định nghĩa là bôi hóa chất ăn mòn sau khi tiến hành derm- abrasion ở cùng một vị trí, và (Collins 1989) sử dụng kĩ thuật bôi khác nhau với các đơn vị thẩm mỹ của da mặt.

Theo Gonzales-Ulhoa, da mặt có thể được chia thành 11 đơn vị thẩm mỹ- vùng trán, mí mắt, tai, vùng gò
má-má, mũi, môi, cằm và cổ- mỗi vùng có các đặc tính da về màu sắc, cấu trúc và độ dày khác nhau, đây là những yếu tố quyết định đáp ứng của da khi peel hóa chất. Trong peel hóa chất, sự phân vùng này là rất quan trọng vì mỗi vùng có mức độ hấp thụ khác nhau và do đó độ sâu peel mong muốn cũng khác nhau ở mỗi đơn vị thẩm mỹ (Gonza- lez-Ulhoa 1954).

Bằng cách tôn trọng các vùng thẩm mỹ trên mặt, và lưu ý những thay đổi màu sắc có thể có, thì có ta có thể thực hiện thủ thuật với các độ sâu khác nhau theo chỉ định chính xác với mỗi đơn vị thẩm mỹ.

Peel trung bình có thể phối hợp với các thủ thuật xâm lấn sâu khác ở vùng lão hóa da ánh sáng nặng, ví dụ như vụng quanh miệng. Trong những trường hợp này, dung dịch Baker (xem chương “peel sâu bằng dung dịch phenol” và “phối hợp peel dầu Croton-Phenol”), dung dịch này chứa phenol và dầu croton, có kèm hoặc không kèm với được gây bít tắt bằng băng dính, dùng để peel sâu đến lớp bì lưới giữa (Vasconcelos 2013).

Một cách khác để điều trị nếp nhăn sâu ở vùng môi là chemabrasion (phối hợp peel hóa chất với derm- abrasion). Các bước gồm tiến hành peel TCA sau khi gây tê vùng điều trị, tiếp theo là thực hiện dermabrasion truyền thống với motor và diamond fraise (dụng cụ làm dermabrasion hình thoi) (Meski 2009) hoặc dụng cụ làm dermabrasion bằng tay làm từ cát. Peel TCA sẽ hỗ trợ tốt cho derm- abrasion vì nó làm đông vón protein bề mặt, giúp đạt kết quả tốt hơn so với dùng đơn lẻ các thủ thuật.

Peel hóa chất và dày sừng ánh sáng

Khả năng ung thư hóa của các vùng dày sừng ánh sáng nhiều vị trí và rải rác đã làm thay đổi quan điểm điều trị với dày sừng ánh sáng. Dày sừng ánh sáng được đặc trưng bởi sự xen kẻ giữa vùng da bình thường với vùng dày sừng bờ không rõ, nằm kề nhau và lan rông, với số lượng nhiều và có nhiều điểm tiền ung thư (Ultrich 2007; Goldenberg 2017).

5-Fluorouraccil là pyrimidine được flo hóa có tác dụng chống chuyển hóa và ổn định tế bào. Nó ức chế en- zyme thymidylate-synthetase, đây là enzyme cần cho quá trình tổng hợp DNA và tăng sinh tế bào (Lawrence 1995). Sử dụng kem bôi 5-FU 5% 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày trước khi peel trung bình toàn bộ mặt với TCA 35%-45% có thể là liệu pháp thay thế ở những bệnh nhân này, vì 5-FU có thể làm những tổn thương có thể thấy được có ranh giới trở nên rõ hơn.

Đến ngày thứ 8, cạo dày sừng ánh sáng bằng curette được thực hiện, sau đó bôi lượng nhỏ phenol 88% ở vùng được cạo. Tiêm tê có thể được áp dụng nếu cần thiết. Phenol có tác dụng ăn mòn đồng nhất và ngay lập tức. TCA 35% hoặc 45% sau đó được bôi toàn bộ mặt (hình 1,2,3 và 4).

Phương pháp điều trị này cũng có thể được thực hiện trên da đầu bệnh nhân bị đa dày sừng ánh sáng (xem chương “Liệu pháp quang động”, vol 1; chương “liệu pháp quang động đối với da tổn thương ánh sáng” trong vol.3)

Hình 1: ảnh bệnh nhân ban đầu

Hình 2: Đa dày sừng ánh sáng xuất hiện rõ sau 7 ngày bôi kem 5-FU 5%.

Hình 3: Hình ảnh bệnh nhân 30 ngày sau khi cạo bỏ dày sừng ánh sáng và kết hợp bôi phenol 88% tại chỗ và bôi TCA 35% toàn bộ mặt sau đó.

Kết luận
Mặc dù những tiến bộ gần đây trong laser và các công nghệ được sử dụng trong các thủ thuật da liễu, thì peel hóa chất vẫn được các bác sĩ da liễu sử dụng rộng rãi với chi phí thấp và kết quả tốt (Fischer 2010; Jacson 2014). Peel hóa chất có thể phối hợp với các thủ thuật khác để đạt kết quả cao hơn và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

Ghi nhớ

• Chỉ định của peel hóa chất phải luôn dựa vào tiêu chuẩn sinh bệnh học và liên quan giải phẫu bệnh học.
• Khả năng xâm nhập của các hóa chất peel là kết quả của sự phối hợp nhiều yếu tố khác nhau như độ dày của da, mật độ những thành phần phụ của da, và mức độ dầu của da, tính toàn vẹn của hàng rào bảo vệ da, nồng độ, thể tích thuốc, chà sát và gây bít tắt. Tất cả những yếu tố trên phải được cân nhắc đồng thời khi tiến hành peel da.
• TCA rất nổi trội nhờ tính an toàn và linh hoạt của nó. TCA có thể được sử dụng đơn lẻ để peel nông và rất nông, hoặc sử dụng phối hợp với các hóa chất khác để peel trung bình, và phối hợp đồng thời với các thủ thuật khác mà không gây ngộ độc hệ thống dù được bôi trên một diện tích rộng.

Hình 4: 10 tháng sau

TCA chỉ được sử dụng trên da mặt ở nồng độ dưới 45%. Nó là một chất ăn mòn mạnh và mạnh hơn so với phenol ở nồng độ tối đa. Hoạt tính của nó chậm do đó nên chờ vài phút để xuất hiện đỏ da và frost trước khi bôi lớp mới.

Sử dụng 5-FU 5% 2 lần mỗi ngày trong 7 ngày trước khi peel trung bình bằng TCA 35%-45% có thể là liệu pháp thay thế trong điều trị đa dày sừng ánh sáng, kể cả những vùng ung thư hóa.

Tài liệu tham khảo

Ayres S. Dermal changes fol- lowing application of chem- ical cau- terants to aging skin. Arch Dermatol. 1960; 82:146.

Ayres S. Superficial chemo- surgery in treating aging skin.

Arch Dermatol. 1962;85:125–33.
Brindestine JB, Dolezal JF. Standardizing chemical peel solution formulations to avoid mishaps. Great flutu- ations in actual concentrations of trichloroacetic acid. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20:813–6.
Brody HJ, Hailey CW. Medi- um-depth chemical peeling of the skin: a variation of superficial che- mosurgery. J Dermatol Surg Oncol. 1986;12:268–75.
Coleman WP, Futrell J. The gly- colic acid trichloroacetic acid peel. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20:76–80.
Collins PS. The chemical peel. Clin Dermatol. 1987;5: 57–74.
Collins PS. Trichloroacetic acid peels revisted. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15:933–40.
Duffy DM. Alpha-hydroxi acids/trichloroacetic acids – risk benefit strategies. Dermatol Surg. 1998;24:181–9.
Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Dreno B. Chem- ical peels in aesthetic dermatology: na update 2009. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:281–92.
Garrett SJ, Robinson JK, Roe- nigk HH Jr. Trichloroacetic acid peel of molluscum contagiosum in immu- nocom- promised patients. J Dermatol Surg Oncol. 1992; 18:855–8.
Goldenberg G. Treatment con- siderations in actinic kerato- sis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:2– 16.
Gonzalez-Ulhoa M, Castillo A, Stevens E, et al. Prelimi- nary study of the total restoration of the facial skin. Plast Reconstr Surg. 1954;13:151–61.
Hevia O, Nemeth AJ, Taylor JR. Tretinoin accelerates healing after tricloroacetic peels. Arch Dermatol. 1991;127:40–8.
Jackson A. Chemical peels. Fa- cial Plast Surg. 2014; 30:26–34.
Johnson JB, Ichinose H, Obagi ZE, Laub DR. Obagi’s modified trichlo- roacetic acid (TCA) controlled- vari- able-depth peel: a study of clinical signs correlating with histological findings. Ann Plast Surg. 1996;36: 225–37.
Lawrence N, Cox SE, Cock- erell CJ, Freeman RG. A com- parison of the efficacy and safety of Jessner’s solution and 35% trichloroacetic acid vs 5% fluorouracil in the treatment of widespread facial actinic keratoses. Arch Dermatol. 1995;131:176–81.
Lober CW. Chemexfoliation – indications and cautions.
J Am Acad Dermatol. 1987;17:109–12.
Maldonado RR. Satured phe- nol as a local anesthetic for man- ual dermabrasion. Dermatol Surg. 1997;23: 187–90.
Meski APG. Chemabrasion for the treatment of perioral wrinkles: clinical analysis and epidermal Lang- erhans cells qualifi cátion. Surg Cos- met Dermatol. 2009;1: 74–9.
Monash S. The uses of dilluted trichloroacetic acid in dermatology. Urol Cutan Rev. 1945;49:934.
Monheit GD. The Jessner’s + TCA peel: a médium depth chemical peel. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15: 953–63.
Nelson BR, Fader DJ, Gillard M, Baker SR, Johnson TM. The role of dermabrasion and chemical peels in the treatment of patients with xero- derma pigmentosum. J Am Acad Der- matol. 1995;32:472–8.
Perkins SW, Sklarew EC. Pre- vention of facial herpetic infections after chemical peel and dermabra- sion: new treatment strategies in the prophylaxis of patients undergoing procedures in the perioral área. Plast Reconstr Surg. 1996;98:427–33.
Resnik SS. Chemical peeling with trichloroacetic acid. J Dermatol Surg Oncol. 1984;10:549–50.
Resnik SS, Lewis LA, Cohen B. Trichloroacetic acid peel- ing. Cutis. 1976;17:127–9.
Rivas S, Pandya AG. Treatment of melasma with topical agents, peels and lasers: na evidence-based review. Am J Clin Dermatol. 2013;14:359–76.
Roenigk RK, Broadland DG. Facial chemical peel with trichloro- acetic acid, Chapter 47. In: Roenigk RK, Roenigk HHJ, editors. Surgical dermatology. Philadel- phia: Mosby; 1993.
Rubin MG. Manual of chemical peels – superficial and médium-depth. Philadelphia: Lippincot; 1995.
Sacchidanand S, Shetty AB, Leelavathy B. Efficacy of 15% trichlo- roacetic acid and 50% glycolic acid peel in the treatment of frictional mel- anosis: a comparative study. J Cutan Aesthet Surg. 2015;8:37–41.
Stagnone GJ, Orgel MG, Stag- none JJ. Cardiovascular effects of topi- cal 50% trichloroacetic acid and Bak- er’s phenol solution. J Dermatol Surg Oncol. 1987;13: 999–1002.
Ultrich M. Actinic Keratoses: non-invasive diagnosis for field cance- risation. Br J Dermatol. 2007;156:13– 7.
Vasconcelos BN, Figueira GM, Fonseca JCM, Mendonça LM, Fonse- ca CR. A splitface comparative study between two phenolbased peelings (BakerGordon and Hetter formulas) in the treatment of facial rhytids. Surg Cosmet