PHỐI HỢP PEEL TCA (PHẦN 1)
Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng
TÓM TẮT
Peel hóa chất là một trong những thủ thuật thẩm mỹ phổ biến nhất trên thế giới trong chuyên ngành da, bắt đầu từ nhiều thế kỉ trước. Chỉ định tốt nhất cho peel hóa chất là các trường hợp mụn trứng cá, trứng cá đỏ, rối loạn sắc tố, lão hóa da vùng mặt và vùng ngoài mặt, và những vấn đề khác về da. Kết quả thành công có thể đạt được phụ thuộc vào lựa chọn đối tượng bệnh nhân cận thận cũng như sử dụng loại hóa chất phù hợp. Trichoroacetic acid được xem là một trong những hóa chất peel tốt nhất nhờ vào tính linh hoạt, hoạt tính peel chính xác trên da và không gây ngộ độc hệ thống của nó. TCA có thể được sử dụng như một chất ăn mòn trong một vài loại peel và các thủ thuật khác. Dựa vào những y văn hiện tại, chúng tôi đã tổng hợp lại lịch sử về thủ thuật này và những kiến thức đương đại với peel TCA gồm chỉ định, chống chỉ định, tình trạng da, các tiến hành thủ thuật, kết quả và biến chứng. Ngoài ra chúng tôi cũng đề cập đến sự phối hợp TCA với các chất peel và các thủ thuật khác.NỘI DUNG
- Giới thiệu
- Peel TCA TCA: tổng quan TCA: đặc tính
- Peel TCA: chuẩn bị trước peel Peel TCA: kĩ thuật peel
- Lão hóa ánh sáng
- Peel nông và rất nông bằng TCA
- Peel trung bình bằng TCA
- Phối hợp TCA
- Peel hóa chất và dày sừng ánh sáng
- Kết luận
- Ghi nhớ
- Tham khảo
GIỚI THIỆU
Peel hóa chất đã được sử dụng rất nhiều trong các thủ thuật da kể từ rất lâu. Sử dụng các hóa chất để giúp cải thiện chất lượng và vẻ bề ngoài của da đã được mô ta trong Ebers Paryrus của người hy lạp vào năm 1560. Năm 1882, trong quyển sách có tên Thera- peutique gensneerale de la peau, được viết bởi Unna, thì chuyên ngành da được đề cập như là một chuyên ngành sử dụng các hóa chất peel cho mục đích thẩm mỹ (Collins 1987). |
Peel hóa chất thường được chỉ định trong các trường hợp trứng cá thường, rối loạn sắc tố da, trứng cá đỏ, và lão hóa da ánh sáng ở các mức độ khác nhau. Chỉ định điều trị của những trường hợp này phải luôn dựa trên tiêu chuẩn bệnh sinh và liên quan giải phẫu bệnh học.
Tùy vào độ sâu hóa chất có thể xâm nhập vào da, peel hóa chất được chia thành peel rất nông, peel nông, trung bình và sâu. Peel rất nông chỉ xâm nhập vào lớp sừng và lớp hạt; peel nông chỉ ảnh hưởng đến lớp giữa bì-thượng bì và lớp bì nhú, sâu khoảng 0.45 mm, peel trung bình đạt đến lớp bì lưới trên, sâu khoảng 0.6 mm; và peel sâu xâm nhập đến lớp bì lưới giữa và có thể đạt 0.8mm, lớp này là giới hạn tối đa có thể peel mà không để lại sẹo (Rubin 1995).
Resorcinol, salicylic acid, tri- chloroacetic acid (TCa), và phenol là những hóa chất được sử dụng phổ biến nhất trong peel hóa chất, và gần đây còn có các chất alpha hydroxyac- ids, pyruvic acid (alphaketo acid), và retinoic acid. Mỗi chất trong số các chất kể trên có cơ chế hoạt động khác nhau: cơ chế ly sừng, đông sừng (ker- atocoagulation), và ly giải thượng bì.
TCA rất nổi bật nhờ vào tính an toàn và linh hoạt của nó. Ở các nồng độ (giữa 15% và 45%), thể tích và mức áp lực bôi khác nhau, TCA có thể dùng để peel rất nông, nông và trung bình (Collins 1989). TCA có thể dùng một mình hoặc phối hợp với các loại hóa chất và thủ thuật khác.
Có báo cáo cho rằng TCA 50% nếu được gây bít bằng băng dán, có thể tạo ra peel sâu. Tuy nhiên, ở nồng độ cao hơn 45%, nó có thể gây hoại tử những lớp sâu của da, đưa đến gây rối loạn sắc tố và sẹo phì đại (Resnik 1984; Ayres 1960; Resnik 1976; Stag- none 1987). Đo đó, TCA 35% thường được sử dụng trong peel trung bình phối hợp vì khi phối hợp các loại hóa chất peel với nhau sẽ làm giảm nguy cơ của mỗi hóa chất so với khi sử dụng chúng đơn lẻ.
PEEL TCA
TCA: tổng quan
Nghiên cứu lớn đầu tiên về ứng dụng TCA (xem chương Peel Trichlo- roacetic acid, vol.2) trên da người được công bố bởi Monash vào năm 1945. Ông ấy đã bôi tại chỗ TCA để điều trị ban vàng mí mắt (xanthelas- ma palpebrarum), mụn cóc phẳng, và u mềm lây. Ông ta còn điều trị vảy phấn hồng, chàm mạn tính, và tổn thương da do lupus ban đỏ bằng TCA. Peel TCA được bôi toàn bộ mặt trong trường hợp nám má và sẹo sau mụn trứng cá. Ông đã sử dụng TCA trong dung dịch nước với nồng độ 15% và 50% vì ông quan sát thấy rằng nếu sử dụng với nồng độ cao hơn thì dễ dấn dến hình thành sẹo lồi.Giữa năm 1960 và 1962, Ayres (1960, 1962), một bác sĩ da từ Los An- geles, đã công bố 2 bài báo về TCA.
Ông ấy báo cáo rằng TCA ở nồng độ tối đa có tác dụng rất mạnh và có khả năng ăn mòn mạnh hơn so với phenol, nhưng có thể dùng TCA một cách an toàn ở nồng độ từ 25% đến 50%. Ông cũng đã kiểm tra nồng độ acid ở trong nước tiểu của bệnh nhân và kết luận rằng không có sự hấp thu hệ thống đối với TCA. Trong nghiên cứu mô học của mình, ông đã đề ra tầm quan trọng của việc đánh giá mức độ hoại tử và phục hồi mô gây ra bởi hóa chất trên da. Mức độ hoại tử trong pha cấp và mức tái tạo lớp collagen mới ở lớp bì được đo 3 tuần sau khi peel, và thấy rằng chúng có cùng mức độ.
Năm 1976, một nghiên cứu của Resnik (1976) về đánh giá các loại peel hóa chất: peel rất nông, sử dụng TCA 20%; peel trung bình, sử dụng TCA 35%; và peel sâu, sử dụng TCA 50% hoặc 70%. Thì ông thấy rằng peel sâu với TCA được xem là liệu pháp thay thế an toàn hơn so với dùng phenol, vì phenol gây ngộ độc hệ thống nên thường chống chỉ định trong trường hợp này. Tuy nhiên, những báo cáo về sẹo lồi và sẹo teo gây ra bởi TCA ở nồng độ cao hơn 45% ngày càng nhiều (Lober 1987).
Một nghiên cứu mô học trên da lợn kết luận rằng mức độ xâp nhập vào da của TCA phụ thuộc vào nồng độ được sử dụng, TCA 35-50% xâm nhập 0,3/0,4 mm và TCA 80% xâm nhập 0,8/0,9 mm. Họ kết luận rằng sử dụng TCA ở nồng độ 50% hoặc cao hơn có thể để lại sẹo do gây hoại tử lớp sâu của da (Roenigk và Broadland 1993).
Do đó, kể từ năm 1980, mục đích của các chuyên gia là peel TCA ở nồng độ thấp hơn để đạt kết quả tương đương phenol với nguy cơ thấp hơn.
Để giải quyết vấn đề này, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về sự phối hợp peel trong đó người ta tiến hành peel với một hóa chất khác trước khi điều trị với TCA 35%. Năm 1986, Brody và Hailey (1986) đã mô tả công thức phối hợp này lần đầu tiên, ông đề xuất peel nông với CO2 rắn sau đó bôi ngay TCA 35%. Theo tác giả, với cách phối hợp này, vừa có hiệu quả làm đổi mới thượng bì vừa kích thích tốt lớp bì và giảm nguy cơ để lại sẹo.
Với mục đích tương tự, Monheit (1989) đã mô tả một công thức phối hợp vào năm 1989: ông đã phối hợp dung dịch Jessner, chứa 14% resorci- nol, salicylic acid, và lactic acid trong ethanol (Còn được gọi là công thức Combes), với TCA 35%, và đã báo cáo quá trình ly sừng và đông vón protein của mỗi hóa chất. Năm 1994, Coleman cũng đã công bố một kĩ thuật peel nông phối hợp glycolic acid 70% với TCA 35% (Coleman và Futrell 1994).
TCA: đặc tính
Trichloroacetic acid (C2HC- l3O2) là hóa chất sử đụng để peel da đầu tiên. Cơ chế tác động của chất này là làm hoại tử lớp bì bằng cách làm đông vón protein nằm giữa các tế bào. Nó chứa các tinh thể trắng tan chảy có khả năng hút ẩm cao, tan được trong nước, alcohol, và ether. TCA có khả năng ăn mòn rất mạnh và mạnh hơn so với phenol khi ở nồng độ tối đa.Dung dịch alcohol của TCA không thấm tốt vào da, và do đó nước là dung môi lí tưởng cho TCA. Một vài phương pháp khác nhau có thể đượcsử dụng để tạo ra dung dịch từ các tinh thể.
Ví dụ: để tạo ra TCA 30%, có 2 phương pháp sau: phương pháp của người châu âu, cân nặng/cân nặng (30 g tinh thể TCA + 70 g nước), và phương pháp điều chế dược chuẩn (Mỹ), cân nặng/thể tích (30g TCA tinh thể + lượng nước thêm vào để được tổng là 100ml dung dịch).
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng phương pháp cân nặng/thể tích nên được áp dụng, và các bác sĩ nên xác nhận với các dược sĩ là mong muốn điều chế theo phương pháp nào để họ có thể so sánh và sản xuất lại (Brindestine và Dolezal 1994).
Để giữ TCA ổn định, nồng độ ban đầu vẫn được duy trì sau 23 tuần được giữ trong chai thủy tinh hổ phách ở nhiệt độ thường.
Theo một vài nghiên cứu, không có hiện tượng nhiễm độc hệ thống khi sử dụng TCA trên da (Ayres 1960; Resnik 1976; Stagnone 1987).
Mức độ hấp thu của TCA liên quan trực tiếp đến sự xuất hiện và mức độ của đỏ da và frost sau khi bôi. Những dấu hiệu này rất quan trọng và có đáp ứng mô học gần như chính xác (Johnson 1996). Nhờ vào lợi ích này, việc sử dụng TCA trở nên dễ dàng và an toàn.
Những đặc điểm có thể thấy được liên quan đến tác dụng của TCA trên da được phân loại như sau: độ 0, không có đỏ da và frost; độ 1, frost nhẹ không đồng đều và đỏ da nhẹ; độ 2, frost từng điểm và đỏ da thấy rõ; độ 3, frost liên tục và đặc, không còn thấy đỏ da. Lớp frost càng đồng nhất, càng đặc, hình thành càng nhanh thì TCA thấm vào càng sâu (Rubin 1995).
Peel hóa chất: chuẩn bị trước peel
Một bất lợi khi sử dụng TCA là nó không được hấp thụ đồng điều vào da. Có thể thấy lớp frost hình thành khi peel luôn không đồng nhất và tạo ra nhiều mức độ peel khác khau. Do đó, điều trị da với tretinoin trước khi peel là rất quan trọng bởi vì cách này sẽ giúp TCA được hấp thụ nhanh hơn và đồng nhất hơn và kết quả sẽ dễ dự đoán hơn.Sử dụng tretinoin trước thủ thuật peel còn làm rút ngắn thời gian hồi phục vì chất này có khả năng kích thích làm tăng sinh và thay thế các lớp tế bào thượng bì và làm tăng dòng máu đến mô (Hevia 1991). Nên sử dụng các biện pháp chống nắng đúng chuẩn khi sử đụng tretinoin cũng như đối với những bệnh nhân thực hiện peel hóa chất.
Khi chuẩn bị bệnh nhân để peel, cần phải dự phòng tái hoạt virus herpes, đây là một trong những biến chứng thường được báo cáo. Khuyến cáo nên sử dụng kháng virus – acyclo- vir (800 mg 8/8h), valacyclovir, hoặc famciclovir – để dự phòng, cho bệnh nhân uống bắt đầu từ 2 ngày trước thủ thuật và kéo đài từ khoảng 3 ngày cho đến 2 tuần tùy thuộc vào độ sâu khi peel. Peel càng sâu, đặc biệt là ở vùng quanh miệng thì chăm sóc càng cẩn thận, cho dù bệnh nhân trước đây chưa có đợt bùng phát herpes (Per- kins và Sklarew 1996).
Peel hóa chất: kĩ thuật bôi
Những dụng cụ cần thiết để peel rất đơn giản và không tốn kém, gồm có hóa chất peel, vật dụng peel, gạc, hóa chất trung hòa và xi lanh chứa saline để sử dụng trong trường hợp các hóa chất dính vào mắt. Hệ thống làm lạnh bằng không khí hiện đại là hệ thống làm lành được sử dụng phổ biến với các thủ thuật laser, và hiện nay được dùng để thay thế máy thông khí để kiểm soát đau trong quá trình peel.Trước khi bắt đầu thủ thuật, cần kiểm tra và đánh giá cẩn thận vùng da sẽ được peel về các bệnh lí da và quá trình chuẩn bị da trước đó.
Độ sâu khi peel bằng hóa chất là kết quả cộng gộp của nhiều yếu tố bao gồm độ dày và mức độ dầu của đa được điều trị, tính toàn vẹn của hàng rào da, sự hiện diện và mật độ của các thành phần phụ của da, mức độ tẩy nhờn trước khi bôi, nồng độ hóa chất, sự chà sát, gây bít tắt, và thể tích hóa chất được sử dụng. Yếu tố sau cùng là yếu tố quan trọng nhất. Tất cả những chi tiết này phải được cân nhắc đồng thời khi tiến hành peel, để có thể đạt được kết quả như mong muốn mà có thể hạn chế được nguy cơ để lại sẹo và những biến chứng khác.
Bôi tê hoặc tiêm tê thường không phổ biến trong peel nông và peel trung bình. Tuy nhiên có thể block nhánh thần kinh mặt ở đường giữa đồng tử trong peel trung bình, đặc biệt ở những bệnh nhân nhạy cảm. An thần và giảm đau toàn thân có thể được sử dụng trước khi tiến hành thủ thuật để hỗ trợ giảm đau.
Lau sạch vùng da điều trị bằng xà phòng trung tính và nước, đồng thời tẩy nhờn với ethyl alcohol, ether hoặc acetone. Đây là bước rất cần thiết cho bề mặt không đồng nhất của da, để điều khiển mức độ xâm nhập của hóa chất, và loại bỏ bã nhờn, mảnh vụn tế bào hoặc một số thành phần nhất định khác của lớp sừng. Cần phân loại bước này dựa vào mức độ dung nạp và nhạy cảm của da, hóa chất được sử dụng, và độ sâu muốn peel.
Bước tiếp theo là bôi hóa chất an mòn. Hình thức bôi-bằng gạc hay bông cotton có thể được lựa chọn bởi các chuyên da. Đầu tiên bôi ở vùng trán, nơi mà da ít nhạy cảm, dễ đồng nhất hơn và cho kết quả dễ dự đoán hơn so với những vùng còn lại của da mặt. Sau đó bôi vùng 2 bên gò má, môi trên, cằm, mũi và cuối cùng là vùng mí mắt. Vật dụng bôi phải được dùng mới ở mỗi vùng, và hạn chế hóa chất peel xâm nhập quá sâu bằng cách tránh bôi quá nhiều hóa chất.
Trong peel trung bình phối hợp TCA 35% và dung dịch Jessner, TCA 35 % được bôi ngay sau khi chỉ bôi 1 lần dung dịch Jessner. Cần phải quan sát mức độ tương tác động học được đề cập ở trên, cho đến khi hình thành lớp trắng đặc và đồng nhất. Không cần rửa hoặc trung hòa da sau thủ thuật.
Cảm giác đau khi bôi TCA sẽ giảm khi xuất hiện lớp frost và có thể kéo dài vài phút. Do đó, tốc độ bôi có thể thay đổi tùy theo mức độ không thỏa mái của bệnh nhân.
Ở vùng da môi trên, TCA có thể xâm nhập 2 hoặc 3 mm vào vùng niêm mạc đỏ của môi để điều trị các nếp nhăn tại chỗ. Vùng xương hàm phải cách quá 1 cm và luôn được đặc biệt lưu tâm vì vùng này nằm gần vùng mà có tỉ lệ các thành phần phụ của da thấp và cơ di động nhiều và thường để lại sẹo lồi hay sẹo phì đại. Vùng trước và sau của dái tai cũng cần được lưu tâm đặc biệt. Đối với vùng mí mắt, vì vùng này có nhiều nếp nhăn siêu nhỏ nên sẽ là vùng peel cuối cùng và da vùng này phải được kéo căng để bôi thêm hóa chất, phải cách bờ lông mi tối thiểu 2 mm. Cùng lúc đó, phải lau nước mắt cho bệnh nhân để tránh hóa chất đi vào khoang mắt theo cơ chế mao dẫn.
Vùng cổ cũng nên được điều trị để tránh xuất hiện sự lệch tông màu da giữa vùng cổ và mặt, tuy nhiên vùng này chỉ được peel nông mà thôi.
Tài liệu tham khảo
Ayres S. Dermal changes fol- lowing application of chem- ical cau- terants to aging skin. Arch Dermatol. 1960; 82:146.
Ayres S. Superficial chemo- surgery in treating aging skin.
Arch Dermatol. 1962;85:125–33.Brindestine JB, Dolezal JF. Standardizing chemical peel solution formulations to avoid mishaps. Great flutu- ations in actual concentrations of trichloroacetic acid. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20:813–6.
Brody HJ, Hailey CW. Medi- um-depth chemical peeling of the skin: a variation of superficial che- mosurgery. J Dermatol Surg Oncol. 1986;12:268–75.
Coleman WP, Futrell J. The gly- colic acid trichloroacetic acid peel. J Dermatol Surg Oncol. 1994;20:76–80.
Collins PS. The chemical peel. Clin Dermatol. 1987;5: 57–74.
Collins PS. Trichloroacetic acid peels revisted. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15:933–40.
Duffy DM. Alpha-hydroxi acids/trichloroacetic acids – risk benefit strategies. Dermatol Surg. 1998;24:181–9.
Fischer TC, Perosino E, Poli F, Viera MS, Dreno B. Chem- ical peels in aesthetic dermatology: na update 2009. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:281–92.
Garrett SJ, Robinson JK, Roe- nigk HH Jr. Trichloroacetic acid peel of molluscum contagiosum in immu- nocom- promised patients. J Dermatol Surg Oncol. 1992; 18:855–8.
Goldenberg G. Treatment con- siderations in actinic kerato- sis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017;31:2– 16.
Gonzalez-Ulhoa M, Castillo A, Stevens E, et al. Prelimi- nary study of the total restoration of the facial skin. Plast Reconstr Surg. 1954;13:151–61.
Hevia O, Nemeth AJ, Taylor JR. Tretinoin accelerates healing after tricloroacetic peels. Arch Dermatol. 1991;127:40–8.
Jackson A. Chemical peels. Fa- cial Plast Surg. 2014; 30:26–34.
Johnson JB, Ichinose H, Obagi ZE, Laub DR. Obagi’s modified trichlo- roacetic acid (TCA) controlled- vari- able-depth peel: a study of clinical signs correlating with histological findings. Ann Plast Surg. 1996;36: 225–37.
Lawrence N, Cox SE, Cock- erell CJ, Freeman RG. A com- parison of the efficacy and safety of Jessner’s solution and 35% trichloroacetic acid vs 5% fluorouracil in the treatment of widespread facial actinic keratoses. Arch Dermatol. 1995;131:176–81.
Lober CW. Chemexfoliation – indications and cautions.
J Am Acad Dermatol. 1987;17:109–12.
Maldonado RR. Satured phe- nol as a local anesthetic for man- ual dermabrasion. Dermatol Surg. 1997;23: 187–90.
Meski APG. Chemabrasion for the treatment of perioral wrinkles: clinical analysis and epidermal Lang- erhans cells qualifi cátion. Surg Cos- met Dermatol. 2009;1: 74–9.
Monash S. The uses of dilluted trichloroacetic acid in dermatology. Urol Cutan Rev. 1945;49:934.
Monheit GD. The Jessner’s + TCA peel: a médium depth chemical peel. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15: 953–63.
Nelson BR, Fader DJ, Gillard M, Baker SR, Johnson TM. The role of dermabrasion and chemical peels in the treatment of patients with xero- derma pigmentosum. J Am Acad Der- matol. 1995;32:472–8.
Perkins SW, Sklarew EC. Pre- vention of facial herpetic infections after chemical peel and dermabra- sion: new treatment strategies in the prophylaxis of patients undergoing procedures in the perioral área. Plast Reconstr Surg. 1996;98:427–33.
Resnik SS. Chemical peeling with trichloroacetic acid. J Dermatol Surg Oncol. 1984;10:549–50.
Resnik SS, Lewis LA, Cohen B. Trichloroacetic acid peel- ing. Cutis. 1976;17:127–9.
Rivas S, Pandya AG. Treatment of melasma with topical agents, peels and lasers: na evidence-based review. Am J Clin Dermatol. 2013;14:359–76.
Roenigk RK, Broadland DG. Facial chemical peel with trichloro- acetic acid, Chapter 47. In: Roenigk RK, Roenigk HHJ, editors. Surgical dermatology. Philadel- phia: Mosby; 1993.
Rubin MG. Manual of chemical peels – superficial and médium-depth. Philadelphia: Lippincot; 1995.
Sacchidanand S, Shetty AB, Leelavathy B. Efficacy of 15% trichlo- roacetic acid and 50% glycolic acid peel in the treatment of frictional mel- anosis: a comparative study. J Cutan Aesthet Surg. 2015;8:37–41.
Stagnone GJ, Orgel MG, Stag- none JJ. Cardiovascular effects of topi- cal 50% trichloroacetic acid and Bak- er’s phenol solution. J Dermatol Surg Oncol. 1987;13: 999–1002.
Ultrich M. Actinic Keratoses: non-invasive diagnosis for field cance- risation. Br J Dermatol. 2007;156:13– 7.
Vasconcelos BN, Figueira GM, Fonseca JCM, Mendonça LM, Fonse- ca CR. A splitface comparative study between two phenolbased peelings (BakerGordon and Hetter formulas) in the treatment of facial rhytids. Surg Cosmet
0 nhận xét:
Đăng nhận xét