PEEL SÂU BẰNG DUNG DỊCH PHENOL (PHẦN 3)
Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
Chống chỉ định của peel phenol ở những bệnh nhân bị bệnh tim mạch, gan, thận và có phân loại da típ V và VI.Chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân nhiễm virus herpes, đang sử dụng liệu pháp hormone với estro- gen và progesterone, phơi bày nhiều với tia UV làm tăng nguy cơ bị tăng sắc tố sau viêm, bệnh nhân có sử dụng isotretinoin gần đây (isotretinoin dẫn đến thay đổi quá trình làm lành da), bệnh nhân có những vấn đề về tâm lí hoặc có kỳ vọng không thực tế, những bệnh nhân trước đây đã điều trị phóng xạ ion hóa, bệnh nhân có phân loại da típ III và IV, bệnh nhân có sẹo phì đại, vùng da ít thành phần phụ và có phẫu thuật mặt gần đây.
CHUẨN BỊ TRƯỚC PEEL
- Trước khi tiến hành thủ thuật, chúng ta nên:
- Lấy phiếu đồng thuận từ bệnh nhân, cung cấp sự lựa chọn và thông tin về kĩ thuật, về cảm giác khó chịu khi peel, việc dán băng keo khi peel, thời gian lành vết thương, biến chứng, và chăm sóc lâu dài (nhấn mạnh việc phải bảo vệ da).
- Lấy tiền sử bệnh tật của bệnh nhân, lưu ý những bệnh lí về tim mạch, thận và gan.
- Hỏi bệnh nhân về kết quả ECG, kết quả xét nghiệm công thức máu và sinh hóa (bao gồm xét nghiệm chức năng gan, thận) trước đây của họ.
- Chụp ảnh bệnh nhân trước khi peel.
Không giống với những loại peel khác, chuẩn bị da trước peel là một bước không bắt buộc. Nếu bệnh nhân trước khi peel có sử dụng các sản phẩm bôi như retinoid hoặc các loại acid khác, thì phải kiểm tra xem da bệnh nhân có bị kích ứng không, vì có thể dẫn đến peel sâu quá mức.
Dự phòng nhiễm herpes là bắt buộc, dù bệnh nhân có hay không có tiền sử mắc herpes trước đó. Nên cho bệnh nhân uống acyclovir 400mg 3 lần mỗi ngày valacyclovir 500 mg 2 lần mỗi ngày hoặc famciclovir 250 mg 2 lần mỗi ngày, bắt đầu từ 1-2 ngày trước khi làm thủ thuật và kéo dài liệu trình trong 10-14 ngày. Cần phải lưu ý rằng tái phát herpes có thể xảy ra thậm chí sau khi quá trình tái tạo thượng bì đã hoàn tất (Perkins và Sk- larew 1996).
Nhiễm khuẩn và nhiễm nấm hiếm khi xảy ra, do đó nhìn chung không cần phải dự phòng những trường hợp này khi peel phenol.
KỸ THUẬT (PEEL PHENOL TOÀN BỘ MẶT)
Chăm sóc chung và sự an toàn
Peel phenol nên được thực hiện với các dụng cụ và nhân viên hỗ trợ, máy theo dõi tim, và gây tê mạnh, nên tiến hành ở bệnh viện để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân và nhân viên y tế hơn. Sử dụng phòng có lưu thông khí (để thải hơi phenol) và luôn phải để sẵn ở các vị trí dễ tiếp cận dụng cụ cấp cứu ngừng hô hấp tuần hoàn (CPR) và thuốc cấp cứu. Bệnh nhân nên nhịn ăn, lưu ven tĩnh mạch, mắc máy theo dõi tim và máy đo độ bão hòa O2 trong máu (pulse oximeter) (hình 17).Chăm sóc tại chỗ và xác định ranh giới peel
Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh da mặt vào buổi sáng trước khi làm thủ thuật, và tránh sữ dụng đồ trang điểm (Brody 1997a).Vẽ đường ranh giới ngay bên dưới hàn (bờ peel) khi bệnh nhân ở tư thế đứng. Phenol không được phép bôi vào vùng da phía dưới đường này. Tuân thủ đều này là rất quan trọng để giảm thiểu tối đa nguy cơ bị thay đổi màu sắc da vĩnh viễn và hình thành sự tương phản màu da giữa vùng mặt và vùng cổ (Brody 1997a).
Hiểu biết về nguy cơ hấp thu hệ thống, chuyển hóa của phenol ở gan và thận, và mất nước ở bệnh nhân là rất quan trọng và giúp giảm nguy cơ bị ngộ độc (đặc biệt là rối loạn nhịp) (Brody 1997b).
 |
| Hình 17: mắc monitor theo dõi bệnh nhân và thiết lập đường truyền tĩnh mạch. |
Nhìn chung, chúng ta có thể truyền dung dịch lactated Ringer để giảm nguy cơ ngộ độc vì dung dịch này có thể kiềm hóa nước tiểu; tuy nhiên dung dịch NaCl 0.9% cũng có thể là một sự lựa chọn thay thế (bảng 2).
Có thể truyền thêm một lượng khoảng 250-500 ml dung dextrose 5% trong khi tiến hành thủ thuật để tránh hạ glucose máu và giảm nôn cho bệnh nhân.
An thần và giảm đau
Khi peel phenol bệnh nhân rất đau, do đó cần phối hợp thuốc để giảm đau mạnh giúp bệnh nhân cảm thấy thỏa mái hơn. Giảm đau đầy đủ cho phép thực hiện thủ thuật an toàn hơn, có thể lặp lại và tránh việc kéo dài quá trình peel do hạn chế được sự ngắt quãng lặp lại do bệnh nhân bị đau và rung lắc. Và cũng nhờ đó tạo được sự đảm bảo cho các nhân viên y tế (Otley và Nguyen 2000; Di Santis 2014).Thuốc an thần không gây mất ý thức là một sự lựa chọn tuyệt vời, tuy nhiên đòi hỏi phải có tay nghề và thực hành vững trong việc sử dụng các loại thuốc và thủ thuật liên quan. Cách này đã được sử dụng rộng rãi trong các thủ thuật da liễu, và ưu điểm của nó là an toàn và hiệu quả.
Bảng 2: Thể tích truyền tĩnh mạch trong các bước peel phenol
Sử dụng các loại thuốc an thần này sẽ giúp ức chế trạng thái tỉnh táo của bệnh nhân, nhưng vẫn giữ được phản xạ tự vệ, giữ được đường thở độc lập, và bệnh nhân vẫn đáp ứng được với các kích thích vật lí và lời nói (Ot- ley và Nguyen 2000; Di Santis 2014). Ngoài ra, những loại thuốc này còn có tác dụng giảm đau, chống căng thẳng và gây quên. Cách phối hợp thuốc an thần phổ biến nhất hiện nay là phối hợp gentanyl với midazolam. Bảng 3 tóm tắt lại những đặc tính và liều lượng của 2 loại thuốc trên.
Lợi ích khác của 2 loại thuốc này là khả năng cắt đứt tác dụng bằng cách sử dụng các chất đối kháng. Do đó, naloxone (chất đối kháng) có thể được sử dụng trong trường hợp ức chế hô hấp do quá liều fentanyl, còn trong trường hợp quá liều midazolam, có thể sử dụng flumazenil (American Society of Anesthisioogists 2002).
Lựa chọn phối hợp khác có thể giữa thuốc giảm đau và an thần do bác sĩ có kinh nghiệm tiến hành, tốt nhất là một bác sĩ gây mê làm. Trong số thuốc đó, có thể kể đến propofol (tác dụng gây mê và giảm căng thẳng, mặc dù không giảm đau), ketamine (an thần và giảm đau), lorazepam (giảm căng thẳng và an thần), và meperi- dine (giảm đau và an thần) (Abeles 2000; Di Santis 2014; Otley và Nguyen 2000).
Khi kết thúc thủ thuật, chúng tôi thường tiêm bắp một liều cortico- steroid (nếu không có chống chỉ định), ví dụ 1-2 ml betamethasone dipropio- nate 5% + 2 mg betamethasone diso- dium phosphate. Ngoài khả năng giảm đau, corticosteroid còn giúp giảm phù. Việc sử dụng corticosteroid sau peel sâu vẫn còn là vấn đề tranh cãi, một vài người cho rằng sử dụng cortico- steroid sẽ làm chậm lành vết thương (Wicke 2000).
Trong trường hợp không có ê kíp gây mê, có thể sử dụng thuốc giảm đau, giảm viêm và chống căng thẳng với nguy cơ bị biến chứng thấp (đặc biệt là biến chứng ức chế hô hấp). Tuy nhiên, khả năng kiểm soát sự căng thẳng và khó chịu (đau) của bệnh nhân thấp. Diazepam (Dienpax) 5-10 mg hoặc bromazepam uống (Lexotan) 3-6 mg có thể được sử dụng như thuốc giảm căng thẳng. Đầu tiên để giảm đau, có thể truyền 1 g acetaminophen pha loãng trong 50 ml dung dịch đẳng trương (liều này có thể được tiếp tục bổ xung cho đến khi đạt được 15 mg/ kg) (Kocum 2013). Để kiểm soát đau tốt hơn, có thể phối hợp với thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) (ví dụ: 100-300 mg ketoprofen pha trong 100ml dung dịch đẳng trương, truyền trong quá trình làm thủ thuật) (Basanezi và Oliveira 2006). Trong trường hợp bệnh nhân không dung nạp được thủ thuật với những loại giảm đau này, có thể phối hợp thêm tramadol 100 mg, tiêm tĩnh mạch. Và đều quan trọng là phải truyền một liều acetaminophen mới sau thủ thuật nhưng không vượt quá liều được khu- yến cáo.
Bảng 3: Tóm tắt những đặc điểm chính và liều lượng của fentanyl và midazolam (Abeles 2000; Otley và Nguyen 2000; American Society of Anesthesiologists 2002; Di Santis 2014)
- a Có thể bắt đầu bằng tiêm 2 ml dung dịch, trong quá trình thủ thuật đánh giá xem bệnh nhân có cần hoàn tất liều hay không rồi tiêm.
- b Nhìn chung, có thể bắt đầu với 2 ml dung dịch. Đợi 2 phút để đánh giá tác dụng của liều vừa tiêm. Trong quá trình làm thủ thuật, có thể tiêm thêm liều mới theo nhu cầu, luôn tránh gây an thần quá mức. Khi bệnh nhân có sử dụng những loại thuốc chống căng thẳng khác thì phải dùng ở liều thấp, còn ở bệnh nhân uống rượu mạn thì cần liều cao.
- c Khoảng thời gian tác dụng khác nhau tùy thuộc vào liều, với liều 100 µg thường kéo dài 30 phút.
Bôi phenol
Nhũ tương phenol chỉ thực hiện một vài phút trước khi bôi (hình 18). Dung dịch nhũ tương nên được khấy kĩ trước mỗi lần bôi, và để tránh gây tai nạn, không khấy ở gần mắt của bệnh nhân.Phân chia đơn vị thẩm mỹ trên mặt bệnh nhân, nếu muốn có thể chia tiếp vùng trán thành 2 vùng.
Nên dùng tăm bông để bôi phe- nol theo từng đơn vị thẩm mỹ. Đều hết sức quan trọng là đợi 15-20 phút giữa các đơn vị nhằm làm giảm ngộ độc phenol.
Nên bôi vào quá đường chân tóc, 1-2 mm vào phía trong viền đỏ của môi để điều trị nếp nhăn quanh miệng (bệnh nhân thường than son môi bị phai nhanh ở vùng này). Không quên bôi vùng trước và sau dái tai, khi da vùng này co rút sẽ giúp cải thiện tình trạng xệ da mặt (hình 19).
Ở mí mắt, chất nhũ trương nhiều trên dụng cụ bôi nên được lau sạch bằng gạc trước khi bôi. Và đều quan trọng là xác nhận xem bệnh nhân có tật lộn mí hoặc có tiền sử phẫu thuật thẩm mỹ mí mắt mà có thể gây ra lộn mí do mí mắt co lại hay không.
Bôi phenol ở mi trên nên được thực hiện ở bờ trên của sụn mi và cách xa bờ ngoại biên mống mắt; và đối với mí dưới, cách bờ ngoại biên mí mắt khoảng 4-5 mm. Da sau khi bôi sẽ nổi trắng (frosting) ngay và trong một vài phút sau sẽ đổi thành màu đỏ sậm.
Bước cuối cùng là dán băng dính trực tiếp lên da theo từng vùng từ 2 đến 3 lớp (gây bít tắt phenol) trong khi chờ đợi để bôi hóa chất lên đơn vị thẩm mỹ tiếp theo (hình 20, 21, và 22). Bệnh nhân nên được theo dõi cẩn thận ít nhất 1 tiếng sau khi tiến hành thủ thuật.
Peel phenol có thể chỉ được thực hiện ở một đơn vị thẩm mỹ và những phần còn lại của mặt có thể được peel bằng hóa chất khác như TCA chẳng hạn. Trong những trường hợp này, theo dõi tim và truyền dịch tĩnh mạch là không cần thiết (hình 23, 24, 25, và 26). Tuy nhiên, sự tương phản giữa càng vùng điều trị khác hóa chất có thể xảy ra như đã đề cập trong phần chỉ định.
 |
| Hình 18: bộ dụng cụ để peel phenol |
 | ||||||||
Hình 19: frost (lớp màu trắng) ở dái tai khi bôi dung dịch theo công thức Baker để làm da co lại giúp cải thiện tình trạng xệ da.
|
0 nhận xét:
Đăng nhận xét