Những đổi mới trong Peel nông (PHẦN 2)

 NHỮNG ĐỔI MỚI TRONG PEEL NÔNG (PHẦN 2)

Translate by Bs.CK1 Phạm Tăng Tùng

CHUẨN BỊ TRƯỚC PEEL

Điều trị da trước khi peel là rất quan trọng với nhiều lí do. Chuẩn bị da để hóa chất peel thấm sâu hơn, và thậm chí giúp ngăn biến chứng tăng sắc tố sau viên, làm tăng hiệu quả của peel.
Từ 2-4 tuần trước khi tiến hành thủ thuật, bệnh nhân nên sử dụng rửa mặt 2 lần mỗi ngày và việc lựa chọn loại rửa mặt tùy thuộc vào mức độ dầu trên da bệnh nhân. Nếu mục đích là điều trị chống lão hóa, thì mỗi tối bệnh nhân phải được kê tretinoin 0.025- 0.1% hoặc AHA 8-10%. Vào buổi sáng, bệnh nhân nên sử dụng AHA 8-10% kèm hydroquinone 3-5% hoặc không, tùy thuộc vào mức độ tăng sắc tố trên da. Đối với tất cả bệnh nhân, cần kê cho bệnh nhân chống nắng và giải thích cho họ tầm quan trọng của việc sử dụng chống nắng hàng ngày trước và sau quá trình peel. Chống nắng phải được sử dụng sớm vào buổi sáng, sau các bước chăm sóc cơ bản hàng ngày, và bôi lại thêm một đến hai lần trong ngày tùy thuộc vào bức xạ và sự phơi bày ánh sáng mặt trời.

Những đổi mới trong peel nông

CHĂM SÓC ĐẶC BIỆT

• Luôn phải chụp ảnh.
• Bệnh nhân phải ngồi một góc 450 ở tư thế thỏa mái.
• Tránh để da đỏ hoặc kích thích. Lưu ý đến da trong quá trình peel. Điểm cuối lâm sàng thường là đỏ da và/hoặc frosting (lớp trắng do protein bề mặt biến tính). Luôn luôn có tăm bông và dung dịch salin bên cạnh để bảo vệ mắt khi cần thiết.
• Như là một nguyên tắc chung, điểm cuối lâm sàng của peel rất nông là đỏ da, của peel nông là frosting không trên nền đỏ da.
• Nhiều loại peel nông cần phải tiến hành trung hòa, do đó phải luôn để sẵn bên cạnh các dung dịch trung hòa.

HÓA CHẤT PEEL

Dung dịch Jessner

Được phát triển bởi Max Jess- ner, dung dịch này là sự kết hợp của resorcinol 14%, salicylic acid 14%, lactic acid 14% và dung môi etha- nol 95%. Salicylic acid nhạy cảm ánh sáng, và lactic acid hấp thu nước trong không khí; do đó, dung dịch này nhạy cảm với không khí và ánh sáng. Cơ chế tác dụng của dung dịch dựa vào khả năng ly sừng của salicylic acid và
resorcinol và hoạt tính ly thượng bì của lactic acid (Yokomizo 2013).

Được biết đến như là “combes peeling”, dung dịch này được sử dụng để điều trị nám má, nhân mụn trứng cá, sẹo trứng cá, lão hóa da, và tăng sắc tố sau viêm (PIH) trên mặt, cổ và thân. Có thể phối hợp với TCA hoặc với 5-FU để peel sâu hơn hoặc phục vụ cho các mục đích khác. Dung dịch này rất hữu ích và hiệu quả đối với điều trị những vùng ngoài mặt trên cơ thể.

Dung dịch Jessner được bôi một đến ba lớp bằng gạc cho đến khi xuất hiện lớp frost (nếu peel ở trên mặt) hoặc đỏ da (nếu peel trên thân). Thủ thuật có thể dược lặp lại hàng tuần hoặc mỗi hai tuần.
Dung dịch Jessner hiệu chỉnh là sự phối hợp của citric acid 8%, SA 17%, và lactic acid 17% trong dung môi cồn tuyệt đối 60 ml với pH là 1.7 (Safoury 2009).

Tretinoin

All-trans retinoic acid là một dạng tương tự vitamin A được tổng hợp và được sử dụng để điều trị tại chỗ trong nhiều bệnh lí về da. Khun- ger đã so sánh peel retinoin 1% lên một bên khuôn mặt với peel glycol- ic acid truyền thống lên nửa kia của khuôn mặt mỗi tuần trong 12 tuần ở bệnh nhân nám má có phân loại da III-V. Cả hai nhóm được đánh giá theo thang điểm MASI hiệu chỉnh (Khunger 2004).
Ở Brazil, tretinoin được bôi với nồng độ cao hơn. Retinoin 5-10% được bôi như đắp mặt nạ trong khoảng thời gian 4-8h. Đều này cho phép da bong kéo dài trong 3-4 ngày và giúp giảm các rối loạn sắc tố và mụn trứng cá (Salam 2013).

Chất này cũng có tác dụng chống lão hóa và vết rạn da.
Giống như tất cả các loại peel nông, cần phải peel một vài lần để đạt kết quả tốt hơn.

TCA

Trichloroacetic acid đã được sử dụng như là một chất peel trong thời gian dài và vẫn là một loại peel hiệu quả và an toàn nhất khi peel trung bình, đặc biệt là khi phối hợp với dung dịch Jessner. Độ sâu của peel TCA phụ thuộc vào nông độ của TCA và sự chuẩn bị da trước khi peel, đặc biệt là quá trình tẩy nhờn. Ở nồng độ dưới 20%, peel TCA được xem là peel nông theo y văn (Fischer 2010). Độ sâu của peel không chỉ phụ thuộc và nồng độ TCA mà còn phụ thuộc chủ yếu vào kĩ thuật bôi. Nếu da được tẩy nhờn hoàn hảo, thì peel 20% có thể đạt được độ sâu tốt hơn so với mong đợi.

Kỹ thuật chéo (tái tạo hóa học sẹo trứng cá) sử dụng TCA 90-100% để peel từng nốt sẹo bằng cách sử dụng cây kim được bọc bởi bông gòn như là một tăm bông để ấn mạnh xuống toàn bộ vùng lõm của sẹo cho đến khi xuất hiện nhiều điểm trắng đông vón tại mỗi sẹo mụn. Cách này thường phối hợp với một loại peel nông hoặc peel trung bình hoặc với laser. Phương pháp này giúp làm dày lớp bì cũng như làm tăng sản xuất col- lagen tại chỗ. Hiệu quả của phương pháp peel này đã được chứng minh, thậm chí là đối với những bệnh nhân khó như bệnh nhân có phân loại da từ IV đến VI.

AHAs

Alpha hydroxyl acid là một nhóm các acid tự nhiên có chứa nhóm hydroxyl ở vị trí alpha. AHAs thường được chiết xuất từ trái cây và mía; chúng là những chất chuyển hóa trong chu trình carbon và những quá trình chuyển hóa khác. AHAs gồm có glycol- ic, lactic, malic, citric, tartaric, và man- delic acid; những acid này khác nhau về trọng lượng phân tử và số lượng gốc carbon trong chuỗi. Glycolic acid có nguồn gốc từ mía và có 2 nguyên tử carbon trong cấu trúc phân tử của nó. Lactic acid, có nguồn gốc từ mía chứa 3 nguyên tử carbon trong cấu trúc phân tử của nó. Tartaric acid có nguồn gốc từ nho có 4 nguyên tử carbon và citric acid có nguồn gốc từ trái cây có 6 nguyên tử carbon trong cấu trúc phân tử của nó. Mandelic acid được chiết xuất từ quả hạnh. Pyruvic acid là một loại keto acid chuyển hóa qua lại sang dạng hydroxyl của nó là lactic acid.

Tất cả AHAs đều có một đặc tính chung khi ở nồng độ thấp từ 5-15%. Chúng làm giảm mức độ kết dính của tế bào sừng, đặc biệt ở phần dưới của lớp sừng.

Ở nồng độ cao hơn (50-70%), AHAs làm giảm độ kết dính giữa các tế bào keratinocyte và có thể gây ly giải thượng bì hoàn toàn và tác động lên lớp bì nhú và bì lưới để kích thích sản xuất collagen mới.

Glycolic acid

Chất AHA dùng để peel đầu tiên là glycolic acid. Chất này là một phân tử nhỏ có thể thấm tốt vào lớp bì và kích thích lớp này mà không gây bong da Glycolic acid hoạt động bằng cách làm mỏng lớp thượng bì, kích thích ly giải lớp bì, phân tán melanin ở lớp đáy và tăng biểu hiện gen sản xuất colla- gen (Bernstein 2001).

Trong loại peel này, độ pH của dung dịch là rất quan trọng. Thông thường, nồng độ pH được sử dụng rất thấp và giới hạn giữa sự hiệu quả và bỏng da là rất mỏng manh. Glycolic acid hiện đang được bán ở dạng dung dịch acid tự do, trung hòa một phần (pH cao hơn) được đệm hoặc ester hóa).

Glycolic acid được sử dụng ở nhiều nồng độ khác nhau từ 25% đến 75% và pH từ 1 đến 3; mức độ dung nạp của bệnh nhân thường tốt. Nồng độ acid càng cao thì pH càng thấp, peel càng sâu (Fischer 2010).

Bôi glycolic acid được tiến hành sau khi tẩy nhờn da với sự giúp đỡ của bông tăm, bàn chải dùng một lần, hoặc miếng gạc (Landau 2008). Trong thực hành lâm sàng của mình tôi thường thích sử dụng bàn chải hơn.

Da được phủ bởi một lớp mỏng dung dịch acid và phải được trung hòa khi thấy da bắt đầu đỏ, thường sau 2-4 phút. Bác sĩ thực hiện phải quan sát kĩ; nếu acid xâm nhập sâu hơn mong muốn với sự xuất hiện của lớp frost thì phải ngưng tác dụng của acid ngay để tránh làm bỏng da. Glycolic acid có thể được trung hòa bằng sodium bi- carbonate 1% hoặc nước. Để đạt kết quả tốt hơn cần phải tiến hành peel một vài lần. Khoảng thời gian giữa các lần peel có thể là từ 2 đến vài tuần. Khi peel những lần sau có thể tăng nồng độ dung dịch từ từ tùy vào mức độ dung nạp của bệnh nhân và kết quả thu được sau đợt peel trước đó.

Glycolic acid có tác dụng tiêu sừng, chống viêm và chống oxy hóa.

Lactic acid

Lactic acid là một loại AHA và cơ chế tác dụng của nó tương tự với glycolic acid. Chất này là giảm kết dính của các tế bào ở lớp thượng bì, tăng bong vảy, phân tán melamin, và làm tăng sự tổng hợp collagen và glycos- aminoglycans. Ngoài ra, nó còn được mô tả là có hoạt tính ức chế tyrosinase và đã được sử dụng để điều trị nám má. Nồng độ thường dùng là 85%, pH
3.5 trong dung môi cồn-nước (Shar- quie 2005, 2012).

Nghiên cứu sơ bộ đầu tiên về lactic acid đã được thực hiện bởi Shar- quie và các cộng sự, ông là người đã phát hiện ra rằng loại acid này có hiệu quả và an toàn khi peel ở người có da tối màu. Họ đã nghiên cứu trên 20 bệnh nhân, những bệnh nhân này được bôi acid lactic tinh khiết 92% trong tối da 6 đợt peel và trong 12 bệnh nhân đã hoàn thành liệu trình có thể quan sát được sự giảm rõ rệt thang điểm MASI (56%). Hơn nữa, lactic acid đã được đem ra so sánh với dung dịch Jessner trong một nghiên cứu 2 nửa mặt và kết quả tốt được thấy rõ giống nhau ở cả 2 bên khuôn mặt sau 6 tháng điều trị và không có tái phát. Những nghiên cứu này ủng hộ cho việc cần có thêm nhiều thử nghiệm về sử dụng lactic acid như là một chất peel đối với người có da tối màu (Sharkie 2005).

Một nghiên cứu gần đây cho thấy bệnh nhân có những đốm đen quanh mắt được điều trị với peel lactic acid 15% phối hợp với TCA 3,75% (cả hai acid đều có nồng độ thấp) và đã thu được kết quả tốt, những đốm đen đã được cải thiện và trông sáng hơn.

Phytic acid

Phytic acid là một loại AHA có hiệu quả ở pH thấp và không cần phải trung hòa. Chất này có tác dụng điều trị nhanh và liên tục. Phytic acid không gây cảm giác bỏng, không cần phải trung hòa, và sau khi bôi lớp acid được giữ nguyên trong ngày tiếp theo. Cần phải peel 5 hoặc 6 liệu trình. Có thể lặp lại liệu trình mỗi tuần hoặc mỗi 2 tuần để làm tăng tác dụng. Đây là chất peel an toàn và hiệu quả trong điều trị nám má ở người có phân loại da tối màu (Yokomizo 2013).

Alpha-keto acid Pyruvic acid

Một thành viên trong nhóm al- pha-keto acid mà thu hút được nhiều sự chú ý trong những năm gần đây là pyruvic acid. Đều này là do khả năng li sừng, diệt khuẩn và giảm tiết bã nhờn cũng như khả năng kích thích sự hình thành của các sợi collagen và elastin mới. Ngoài có hiệu quả trong điều trị mụn, tổn thương ánh sấng, và sẹo nông bề mặt, pyruvic acid còn cho thấy có hiệu quả đối với các rối loạn sắc tố ở bệnh nhân có làn da sáng (Griffin 1989).
Tuy nhiên cảm giác bỏng rát nặng khi peel pyruvic acid đã làm giới hạn mức độ sử dụng của loại hóa chất này trong điều trị nhiều loại bệnh khác nhau. Gần đây một nghiên cứu được tiền hành bởi Berardesca, người đã sử dụng một công thức không gây đỏ da mới của pyruvic acid và đã đánh giá hiệu quả và khả năng dung nạp của nó khi điều trị tổn thương ánh sáng, sẹo nông bề mặt và nám má. Kết quả cho thấy công thức mới mang lại kết quả rõ rệt trên cả 3 đối tượng bệnh nhân mà không gây ra cảm giác bỏng rát trong và sau quá trình peel (Berardes- ca 2006).

Vì tất cả các nghiên cứu về py- ruvic acid đều được tiến hành trên những bệnh nhân có phân loại da theo Fitzpatrick típ II đến IV, do đó cần phải trả lời câu hỏi liệu acid này có thể dùng ở những bệnh nhân có phân loại da tối màu hay không (Sarkar 2012).
Ở nồng độ từ 50% đến 80% trong dung môi ethanol thì pyruvic acid có thể xâm nhập vào da trong 1 đến 2 phút, và mặc dù nó không gây ngộ độc toàn thân nhưng có thể gây bỏng và để lại sẹo. Mức độ xâm nhập của loại acid này rất là khó đoán, và đỏ da do điều trị có thể kéo dài từ 15 ngày cho đến 2 tháng. Pyruvic acid có thể sử dụng để điều trị lão hóa da ánh sáng, mụn trứng cá và sẹo nông như tất cả các AHA. Acid này có thể phân hủy theo thời gian và hình thành CO2 và acetaldehyde; những chất khí này khi ngửi phải có thể gây ăn mòn và kích ứng đường hô hấp trên. Có thể dự phòng bằng cách sử dụng quạt trong quá trình bôi acid (Yokomizo 2013).

Beta-hydroxy acid

Salicylic acid (SA) (ortho-hy- droxybenzoic acid) được sử dụng ở nồng độ 20-30% khi peel nông, đặc biệt trong điều trị mụn trứng cá. Đây là một chất ưa dầu và gây bong lớp ưa dầu phía trên lớp sừng thượng bì nhờ tác dụng li sừng của nó. Salicylic acid được ưu tiên lựa chọn điều trị nhân mụn trứng cá vì nó ưa mỡ và tập trung nồng độ vào các đơn vị tuyến bã nang lông. Acid này được bôi sau khi đã tẩy nhờn da mặt. Ngay sau khi bôi bệnh nhân sẽ cảm thấy rát bỏng và châm chích, sau đó xuất hiện lớp tinh thể SA trắng trên bề mặt chỗ bôi dung dịch. Cảm giác bỏng rát sẽ dịu đi trong một vài phút và ngay sau khi dung môi của acid bị bay hơi. Sau bôi tiến hành rửa mặt với nước. Da bắt đầu bong tróc 2 ngày sau peel và có thể kéo dài từ 5 đến 7 ngày.

Peel SA có thể tiến hành mỗi tuần và trong khoảng 6-8 tuần. Ngoài ra SA còn được dùng để điều trị tăng sắc tố sau viêm, lão hóa ánh sáng, và nám má nông.

SA có thể được chuẩn bị trong ethyl alcohol 95% và trong trường hợp này nó có thể gây châm chích, bỏng rát, đỏ và frost, sau đó xảy ra hiện tượng đóng mài và tăng sắc tố ở vùng điều trị. Khả năng hấp thụ SA cao và nếu bôi trên diện tích lớn có thể gây ngộ độc salicylate.
Ngoài ra cũng có thể dùng SA trong dung môi polyethylene glycol (SA-PEG) với ưu điểm ít hấp thu acid vào hệ thống hơn nhưng vẫn cho kết quả tương đương (Dainichi 2008).
Và SA cũng có thể sử dụng ở nồng độ cao hơn dạng mỡ (40-50%) để bôi chi trên (Yokomizo 2013).

Beta-lipohydroxy acid

Đây là loại peel sử dụng dẫn xuất ưa dầu của SA có tên là lipohy- droxy acid (LHA). Chất này được sử dụng ở nồng độ 5% và 10%. Phân tử LHA hoặt động trên bề mặt corneo- cyte/corneosome và tách rời hoàn toàn các corneosome. Các conerosome (cầu nối giữa các tế bào corneocyte) được tách rời khỏi các corenocyte (tế bào lớp sừng thượng bì) bên cạnh mà không bị đứt gãy cho thấy LHA có thể tác động lên các glycoprotein xuyên màng. Hoạt tính này xảy ra ở bề mặt compactum/disjunction (2 phân lớp của lớp sừng thượng bì) và không ảnh hưởng đến sợi keratin hoặc màng tế bào corneocyte. LHA còn kích thích đổi mới tế bào thượng bì và chất nền ngoại bào với tác dụng tương tự như tác dụng của retinoic acid. Trái ngược với nhiều chất peel khác, LHA có pH tương đương với da bình thường (5.5) và không cần phải trung hòa (Fischer 2010).

Thioglycolic acid

Còn được gọi là mercaptoacetic acid, thioglycolic acid là một hợp chất chứa fulfur có trọng lượng phân tử là 92.12 (nằm giữa trichloroacetic và glycolic acid với trọng lượng phân tử lần lượt là 163.4 và 76.05). Acid này tan dễ trong cả nước và cồn và dễ bị oxi hóa. Trong điều trị bệnh nhiễm sắc tố do hemosiderin, thioglycolic acid dược sử dụng với nồng độ từ 5% đến 12%. Ái tính của nó với sắt cũng giống như ái lực với apoferritin, nó có khả năng chelate hóa nguyên tử sắt trong hemosiderin nhờ có sự hiện diện của nhóm thiolic. Một thử nghiệm đánh giá sự cải thiện trên lâm sàng của những bệnh nhân tăng sắc tố quanh ổ mắt với 5 liệu trình peel bằng thioglycolic acid 10% đã chứng minh rằng điều trị bằng acid này an toàn, hiệu quả và tiết kiệm (Costa 2010).

Để điều trị viêm da ochre (đặc trưng bởi các đốm vàng nâu dính chùm lại với nhau, thường ở một phần ba đầu xa chi dưới), nồng độ thiogly- colic acid thường dùng nhất là từ 5% đến 20%, tăng dần sau mỗi liệu trình cách nhau 3 tuần cho đến khi đạt được kết quả mong muốn. Acid này có thể được trung hòa bằng nước hoặc nước ấm sau 10 phút đối với liệu trình peel đầu tiên, sau đó khoảng thời gian này tăng dần cho những liệu trình sâu cho đến 30-40 phút. Sau khi tiến hành thủ thuật nên bôi kem làm mềm. Thiogly- colic acid có mùi sulfur mạnh và rất khó chịu.

THAM KHẢO
Berardesca E, et al. Clinical and instrumental evaluation of skin im- provement after treatment with a new 50% pyruvic acid peel. Dermatol Surg. 2006;32:526–31.
Bernstein EF, et al. Glycolic acid treatment increases type
1 collagen mRNA and hyaluron- ic acid content of human skin. Derma- tol Surg. 2001;27:429–33.
Brody HJ, et al. A history of chem- ical peeling. Dermatol Surg. 2000;26:5.
Costa A, et al. 10% thioglycolic acid gel peels: a safe and efficient op- tion in the treatment of constitutional infraorbital hyperpigmentation. Surg Cosmet Dermatol. 2010;2(1):29–33.
Dainichi T, et al. Excellent clini- cal results with a new preparation for chemical peeling in acne: 30% salicilic acid in polyethylene glycol vehicle. Der- matol Surg. 2008;34:891–9.
Fischer TC, et al. Chemical peels in aesthetic dermatology: an update 2009. JEADV. 2010;24:281–92.
Garg VK, et al. Glycolic acid peels versus salicylic- mandelic acid peels in active acne vulgaris and post- acne scarring and hyperpigmentation: a comparative study. Dermatol Surg. 2008;35:59–65.
Griffin TD, et al. The use of pyru- vic acid as a chemical peeling agent. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15:13.
Hofmeister HA, et al. Glycolic acid in photoaging. An Bras Dermatol. 1996;71(1):7–11.
Khunger N, et al. Tretinoin peels versus glycolic acid peels in the treat- ment of Melasma in dark-skinned pa- tients. Dermatol Surg. 2004;30:756– 60.
Landau M. chemical peel. Clin Dermatol 2008;26:200-8
Marrero GM, Katz BE. The new flúor-hydroxy pulse peel. A combina- tion of 5-FU and glycolic acid. Derma- tol Surg. 1998;24(9):973–8.
Reinoso YD, et al. Extrinsic skin aging. Treatment with tretinoin. An Bras Dermatol. 1993;68(1):3–6.
Safoury OS, et al. A study com- paring chemical peeling using modified Jessner solution and 15% TCA versus 15% TCA in the treatment of melasma. Indian J Dermatol. 2009;54(1):41–5.
Salam A, et al. Chemical peeling in ethnic skin: an update.
Br J Dermatol. 2013;169:82–90.
Sarkar R, et al. Chemical peels for melasma in dark skinned patients. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(4):247–53. Sarkar R, et al. Comparative evaluation of efficacy and tolerabil- ity of glycolic acid, salicylic mandel- ic acid and phytic acid combination peels in melasma. Dermatol Surg.
2016;42(3):384–91.
Sharquie KE, et al. Lactic acid as a new therapeutic peeling agent in melasma. Dermatol Surg. 2005;31 (2):149–54.

Sharquie KE, et al. Lactic acid as a new therapeutic peeling agent in the treatment of Lifa disease (frictional dermal melanosis). Indian J Dermatol. 2012;57(6):444–8.
Vavouli C, et al. Chemical peel- ing with trichloroacetic acid and lactic acid for infraorbital dark circles. J Cos- met Dermatol. 2013;12:204–9.
Vigneron, JL. The wonderful world of the peelings. 24th EADV Con- gress. Copenhagen, October 2015.
Yokomizo VMF, et al. Chemi- cal peels: review and practical ap- plications. Surg Cosmet Dermatol. 2013;5(1):58–68.
Vigneron, JL. The wonderful world of the peelings. 24th EADV Con- gress. Copenhagen, October 2015.
Yokomizo VMF, et al. Chemi- cal peels: review and practical ap- plications. Surg Cosmet Dermatol. 2013;5(1):58–68.